Keuhkoleikkauspotilaan anestesia Juhani Pajula Sydänanestesiologi Sydänkeskusliikelaitos PSHP - Tampere 17.10.2008/JP

Sydänkeskuksen thoraxkirurginen resursointi Käytössä yksi sali kahdesti viikossa (ti, to), kaksi tmp/päivä Ympärivuorokautinen päivystysvalmius Sydänteho (7 paikkaa): postoperatiivinen respiraattorihoitovalmius, toimii myös post.op. heräämönä Sydänvalvonta: hengityksen tukihoidon valmius (CPAP, NIV) Hengitysvajauksen tehohoito Teho-osastolla 17.10.2008/JP

Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus Vuosi Tilaus Toteutuma 2004 183 234 2005 165 183 2006 197 197 2007 211 253 2008 211 235 (30.09. mennessä) 17.10.2008/JP

Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus 2007 Elekt. Päiv. Mediastino-/bronkoskopia 28 13 Pieni thorakoskopia 27 4 Laaja thorakoskopia 21 3 Pieni thorakotomia 53 36 Iso thorakotomia 46 21 175 77 17.10.2008/JP

V. 2006 uudet hoitoprotokollat sekä lääkäreille että hoitajille Toiminnan yhtenäistäminen Ennakoitavuus Oppimiskäyrällä hyvään tasoon Laatukontrolli Jatkuva päivitys 17.10.2008/JP

Keuhkoleikkauspotilaan piirteet Syöpäkirurgiaa tai infektion saneerausta Useilla COPD, tupakointi Keuhkofunktiot alentuneet 17.10.2008/JP

Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia Suorituskykyarvio NYHA-luokituksen perusteella Krooninen vs. akuutti oireilu Tupakoinnin oltava loppu! Huomattava ylipaino ja toisaalta kakeksia lisäävät komplikaatioita ja respiraattorihoidon tarvetta 17.10.2008/JP

Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia FEV1 < 50% viitearvosta → komplikaatioriski ↑ FEV1 < 0,5 litraa = leikkaustoiminnan ulkopuolella Hiilidioksidiretentio ja FEV1 < 1 litra → morbiditeetti ja mortaliteetti ↑↑ Mikäli suorituskyvyn ja spirometrian välillä ristiriitaa → rasitusergometria 17.10.2008/JP

Elektiivisen keuhkoleikkauksen kontraindikaatiot Akuutti keuhkoinfektio (varoaika vähintään viikko oireiden loppumisesta) Lähianamneesissa hengitysoireiden voimakasta vaihtelua Akuutti obstruktio Tupakointi alle 4h leikkausta edeltävästi 17.10.2008/JP

Leikkaukseen valmistelu Tupakoinnin lopettaminen Tupakointi lisää komplikaatioriskiä 2 – 6 kertaisesti Keuhkofunktioiden optimointi Keuhkoklinikan konsultaatio herkästi Preoperatiivinen lääkitys Omat lääkkeet leikkaukseen asti Kortisonisubstituutio Laboratorio- ja kuvantamislöydökset Tuore thx-kuva yleensä riittää Kriittisesti sairailta verikaasukontrolli huoneilmalla 17.10.2008/JP

Esilääkitys Bentsodiatsepiini ja matala-annoksinen opiaatti sopivat - Vältä pitkävaikutteista opiaattia, etenkin hengitysvajaus- ja uniapneapotilaalle Pre-emptiivinen kivunhoito - P.o. kipulääkkeet (esim. parasetamoli) esilääkkeen yhteydessä 17.10.2008/JP

Anestesian yleisperiaatteet Käytä lyhytvaikutteista, vahvaa analgesiaa Unen syvyyden mittaus Hyvä relaksaatio, kumoutuminen varmistettava Jäähtymisen esto Epiduraalinen kivunhoito peri- ja postoperatiivisesti Varhainen extubaatio! 17.10.2008/JP

Thorakaalinen epiduraali Asetus ennen induktiota Istuva potilas 17.10.2008/JP

Thorakaalinen epiduraali Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ 17.10.2008/JP

Thoracaalinen epiduraali Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti 17.10.2008/JP

Thoracaalinen epiduraali Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti Jatketaan ad. 1 vko 17.10.2008/JP

Yleisanestesia Peruskattaus: Induktioon Propofoli Fentanyyli Cis-atrakuuri Ylläpitoon Ultiva®-infuusio Propofoli-infuusio Inhalaatioanesteetti Epiduraalinen infuusio Jos ei epiduraalia, valitaan pitempivaikutteinen opiaatti (sufentaniili, fentanyyli) + tramadoli, parasetamoli Uniaineena propofoli ja/tai sevofluraani Perusnesteytys + menetysten korvaaminen 17.10.2008/JP

2-lumen intubaatio Voimakkaasti ärsyttävä: hyvä relaksaatio ja syvä uni/analgesia! Puolisuuden ja syvyyden tarkistus fiberoskoopilla – myös asentomuutosten jälkeen Varottava distaalisen kuffin ylitäyttöä Vasemman puolen putki helpompi asentaa, vähemmän herkkä syvyyden suhteen 2-lumen putki soveltuu huonosti spontaanihengitykseen 17.10.2008/JP

Kylkiasentoon liittyvät ongelmat Niska-hartiaseudun kiputilat (pään ´roikkuminen´) Alemman olkanivelen/olkavarren kompressio Ylemmän olkanivelen hyperfleksio (ei yli 90º) Plexusvaurio (venytys) Alaraajojen painaumat Korvalehden ruston vaurio 17.10.2008/JP

Anestesian ja asennon vaikutus verenkiertoon… - Laskimopaluu heikkenee (´linkkuasento´) - Cavakompressio (kirurgia) - PEEP:n vaikutus 17.10.2008/JP

…ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen Relaksoituneen pallean ja painovoiman vaikutus Ventilaatiosta n.60% yläkeuhkoon Perfuusiosta 55 - 65% alakeuhkoon Oikovirtaus n.10% 17.10.2008/JP

…ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen 17.10.2008/JP

Yhden keuhkon ventilaation fysiologiaa Qs/Qt during two-lung ventilation is assumed to be distributed equally between the two lungs (5% to each lung) The 35% of total flow perfusing the nondependent lung, which was not shunt flow, was assumed to be able to reduce its blood flow by 50% by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) 17.10.2008/JP

Yhden keuhkon ventilaation toteutus FiO2 ↑ (lisääntyneen oikovirtauksen kompensaatio) PEEP ´sopivaksi´ Kertavolyymin redusointi (ylivenytyksen = korkeiden ilmatiepaineiden välttäminen!) Hengitysfrekvenssin nostaminen 17.10.2008/JP

Yhden keuhkon ventilaation toteutus Jos happeutumisongelmaa Maksimoi FiO2 (ad.0.8) Tarkista Hkr/Hb Optimoi PEEP Lisää yläkeuhkoon happivirtaus (esim. katetrilla) Kytke yläkeuhkoon CPAP Ääritilanteessa molempien keuhkojen ventilaatio (intermittoiden tai pysyvästi) 17.10.2008/JP

Yhden keuhkon ventilaation toteutus Ei välttämättä pyritä normoventilatioon (ns. permissiivisen hyperkapnian periaate) Iv-anestesia Inhalaatioanesteetit suurina pitoisuuksina saattavat heikentää HPV:a Lopuksi keuhkon rekrytointi näkökontrollissa 17.10.2008/JP

Lopuksi... Keuhkoleikkauspotilaan hyvinvointi perustuu koko tiimin onnistumiseen! Leikkausasennon optimoiminen Säästävä ventilaatio Ylinesteytyksen välttäminen Lämpötaloudesta huolehtiminen Kirurginen tulos Postoperatiivisesti vapaa hengitys 17.10.2008/JP

Kiitos! 17.10.2008/JP