STM:n työryhmä ja selvityshenkilöt

Esitys aiheesta: "STM:n työryhmä ja selvityshenkilöt"— Esityksen transkriptio:

1 STM:n työryhmä ja selvityshenkilöt
STM:n maaliskuussa asettaman palvelurakennetyöryhmän toimiaika päättyi Ehdotuksen valmistumista hidasti ”vuoropuhelu” sosiaali- ja terveyspoliittisen ministerityöryhmän kanssa Työryhmä alatyöryhmineen on kokoontui erityisesti loka-marraskuussa tiiviisti Tehtävä oli vaikea, koska eri asiantuntijoilla ja intressitahoilla – myös ministereillä – on perusteltuja eriäviä näkemyksiä, eikä niistä ole helppoa muokata yhteistä näkemystä, myös poliittinen ohjaus on ollut aika ”konkreettista” viime aikoina nimitettyjen selvitysmiesten työ alkoi käytännössä , ja päättyy

2 On ristiriitaisia intressejä, myös sidonnaisuus kuntarakenteen uudistukseen on olennainen
Intressiryhmiä ovat esim.: maakuntien keskuskunnat, muut suuret kunnat, sairaalapaikkakunnat, keskisuuret kunnat, pienet kunnat, terveyskeskukset, sosiaalihuolto, THL, Kela, yksityinen terveydenhuolto, työterveyshuolto, aluesairaalat, keskussairaalat, yliopistosairaalat, suuret sairaanhoitopiirit, keskisuuret sairaanhoitopiirit jne. puolueet hallituksen sisällä ja ulkopuolella kuntarakenteen selvittely on sidottu sote-uudistukseen, mutta siten, että sote-uudistus ei voi poiketa – vai voiko ? – kuntarakenteen uudistuksesta, mikä näyttää olevan tärkein reunaehto !

3 On oltava avoin erilaisille järjestelyille
Itse en lähde värikkäästi kuvaamaan eri intressipiirien näkemyksiä, enkä ”heittämään bensaa liekkeihin”, vaan yritän löytää mallin, joka olisi realistinen ja toimiva – olen avoin erilaisille järjestelyille ... mutta joistakin ratkaisumalleistavaroittaa. Päivystävällä monialaisella sairaalalla on tietty minimikoko, joka määrittyy erikoisalojen lukumäärästä (50) ja lääkärityövoimasta Perusongelma on se, että on annettu lähes mahdoton tehtävä – oikeasti ei voi integroida kaikkea sosiaali- ja terveydenhuoltoa nykyiseen eikä ihan lähitulevaisuudenkaan kuntarakenteeseen !

4 Kunnianhimoiset lähtökohdat
MITÄ PERIAATETASOLLA HAETAAN ? demokraattisuutta = suorat vaalit järjestämis- ja rahoitusvastuu samalla taholla yhteiskunnallinen päätöksenteko ja sote-palveluiden järjestämisvastuu samalla taholla horisontaalinen integraatio: sosiaali-terveys vertikaalinen integraatio: perusth-erikoissh kansalaisten yhdenvertaisuus  toteutuu, jos koko maassa on 15 kuntaa vähintään asukkaan väestöpohjilla ja vahva valtion valvonta

5 Erikoissairaanhoito vaatii laajat väestöpohjat, peruspalvelut eivät
MISTÄ TÄLLAINEN LUKUMÄÄRÄ TULEE ? jo melko yleisillä lääketieteen erikoisaloilla (neurologia, korva- nenä- ja kurkkutaudit, ortopedia-traumatologia, kardiologia) päivystys 24/7 vaatii vähintään 7-8 (10) erikoisalan lääkäriä, mikä vuorostaan edellyttää sairaalaa, jonka väestöpohja on vähintään asukasta, mieluummin esimerkiksi sydämen päivystysaikaiset pallolaajennukset joudutaan nykyisin järjestämään hälytystyönä useimmissa suurissakin sairaaloissa, itse asiassa vain HYKS kykenee kaikkeen päivystämiseen, meilläkin on kriittisiä alueita

6 Joudutaan joka tapauksessa kaksitasoiseen hallintoon
SELKEÄ JOHTOPÄÄTÖS: joudutaan tinkimään täydellisestä vertikaalisesta integraatiosta ja järjestämään palvelut kaksitasoisesti, mikä olikin hallitusohjelman linjaus kesäkuussa 2011, työryhmän väliraportin linjaus ja ministerivaliokunnan linjaus kesäkuussa 2012 mitkä palvelut perustasolle, mitkä kuntien välisen yhteistyön tasolle, riippuu perustason yksikön koosta: asukasta ei riitä erikoissairaanhoidon järjestämiseen kuin eräiden erikoisalojen poliklinikkatoimintaan, asukasta ei riitä erikoispalveluihin ensinkään

7 Kilpavarustelu on todellinen uhkatekijä: henkilöstö, laitteet, hoidot, sairaalat ...
asukasta riittää jo pieneen sairaalaan, jos se on osa vahvaa verkostoa asukasta riittää jo suurilla erikoisaloilla päivystävään sairaalaan ja asukasta pienemmilläkin erikoisaloilla Kilpavarustelu on todellinen uhkatekijä, olen nähnyt sen useita kertoja: ”meidän sairaalaan” halutaan ”hienoja” ja vaativia hoitoja: lääkäreiden ja päättäjien kunnianhimo, paikkakunnan imago, hyvät veronmaksajat, virheelliset talouslaskelmat, osaoptimointi jne Sairaanhoitopiiriorganisaatiokaan ei ole kyennyt tätä kokonaan hillitsemään, koska on haluttu toimia kuntakohtaisesti neuvotellen ja kunnat ovat vastustaneet ”omaan” sairaalaan kohdistuvia saneerauksia

8 Järjestäminen - tuottaminen
Asian käsittelyä helpottaa kun erotetaan toisistaan järjestäminen ja tuottaminen, todellisessa elämässä nyky-Suomessa ne ovat pitkälti samoissa käsissä Olen tutkinut tilaaja-tuottaja-mallin ”kaikilta eri puolilta” ja useimmiten se on kunnissa näennäinen, mutta toki se lisää toiminnan läpinäkyvyyttä (ja byrokratiaa), todellinen kilpailu silti puuttuu – ja se onkin ongelmallinen terveydenhuollossa: tiedon asymmetria ! Järjestämisvastuu on nykyisin kunnilla ja sairaanhoitopiirillä 80 % shpn palveluista on sellaisia, että kunta ei oikeasti voi tilata niitä ”kappaletavarana” – laskutus toki voi olla suoriteperusteista, vaikka sekään ei ole useimmiten järkevää.

9 Vahvat peruskunnat ovat välttämättömiä
Tietenkin on edistysaskel jos järjestämisvastuu siirtyy 320 kunnalta alle 100:lle kunnalle: ne ovat isompia, osaavampia ja vahvempia Mutta vaativan erikoissairaanhoidon järjestämisvastuuta (= 80 % erikoissairaanhoidosta rahalla mitattuna) ei suomalaisittain suurikaan kunta ( – ) voi hoitaa, se vaatii erikoisalakohtaista erikoisosaamista, jota kunnilla ei ole, vrt. HUSin ja Kuhmon palveluseteli En ota kantaa Uudenmaan tulevaan kuntarakenteeseen, mutta luulen, että emme ole 10 kunnassa kovinkaan pian

10 Sote-alue ja Erva-alue – mitä ne ovat?
Jos muodostamme sote-alueita (tai vastuukunta-rakennelmia), olemme taas ylikunnallisissa malleissa niitä kuitenkin tullaan esittämään ratkaisuksi kuntien jäädessä liian pieniksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta Erityisvastuualue eli erva on toinen eli se ylempi sosiaali- ja terveydenhuollon taso. Mikä se on ? Nykyisin se on 2-5 sairaanhoitopiirin muodostama alue, jolla ei ole juridista asemaa eikä hallintoa, mutta alueella on yksi yliopistosairaala, uutena asiana on virallinen järjestämissopimus

11 Vahva erva – heikko erva
Erva ei ole yhtä kuin tertiääritason erikoissairaanhoito eli se 10 %, jonka tavallinen suuri keskussairaala hankkii yliopistosairaalasta (vaihtelee 5-20 %) Erva ei ole yhtä kuin yliopistosairaala Se on tulevaisuudessa juridinen yksikkö, jolla on hallinto ja tehtävät, joiden laajuudesta käydään juuri nyt vaikeaa keskustelua: ”erittäin vahva erva” = päivystävät sairaalat, n. 15 kpl ”vahva erva” = vaativat toiminnot, 24/7 monialainen päivystys, viranomaistehtäviä

12 Erva-alueella on merkitystä
”Keskivahva erva” = vahvaa päätösvaltaa, mutta ei omaa tuotantoa ”Heikko erva” = vain viranomais- ja koordinointitehtäviä ”Olematon erva” = ei tarvita, vaan asiat hoituvat työnjaoilla harvojen ( alle 20 ) kuntien/sote-alueiden kesken Nykyiset erva-alueet ovat hyvin erilaisia keskenään, HUS on iso itsekin, mutta ervalla on silti merkitystä. Etelä-Karjala ja Kymenlaakso ovat tärkeitä HYKSille, mutta niin on Päijät-Hämekin!

13 Tuotannossa on etua koosta, erikoistumisesta, työnjaosta
Tuotannossa on vahva näyttö suuresta väestöpohjasta, työnjaosta, erityisosaamisesta ja keskittämisestä Koko HUSin laajuisesti olisi voitu päästä pidemmällekin, mutta kuntien ja sairaaloiden yhteisesti kannattama ”IVY-malli” on tätä ehkäissyt Selkeä tuotannon erikoisalajohtamis- eli divisioonamalli ja vain shp:lle betonoitu päätösvalta erikoissairaanhoidon järjestämisestä olisi vienyt rationalisoinnin pidemmälle. Tämän hetkinen tilanne ei ole otollinen tästä keskustelemiselle

14 Tilanne vielä tiivistettynä nelikenttään
(1) Pieni perustaso (20 000/50 000) + vahva erikoistaso: mahdollinen, mutta ei vertikaalista integraatiota (2) Pieni perustaso + heikko erikoistaso: MAHDOTON, mutta siihen suuntaan tätä asiaa ajetaan !! (3) Vahva perustaso ( ) + heikko erikoistaso: monen mielestä paras (4) Vahva perustaso + vahva erikoistaso: myös mahdollinen, selkeä kaksitasoisuus, hallitusohjelman mukainen

15 Metropoliselvitys ? Mitä HUS-alueella tapahtuu ?
Vaikuttaako metropoliselvitys asiaan ? 14 kunnan metropolialue sisältää HYKSin ja Hyvinkään sairaalan, mutta jättää LUS:n (VNS), Lohjan ja Porvoon sairaalat ulkopuolelle. Lohjan ja Porvoon alueet käyttävät enemmän HYKSiä kuin Hyvinkään alue ! Terveydenhuollossa rajoitus 14 kuntaan on keinotekoinen Raaseporissa pysyy sairaala vain suuremman yhteisön satelliittina – ja oikean kokoinen ( = pieni ) sairaala siellä tarvitaan !

16 Tilanne nyt HUS vastaa erikoissairaanhoidosta, Helsingillä on aikuispsykiatria (1,5 x kalliimpaa kuin HUSin !) ja kaupunginsairaala Kansanterveystyö ja sosiaalipalvelut ovat peruskunnilla paitsi Vihti-Karkkila (Karviainen), Pornainen-Mäntsälä (Mustijoki), Lapinjärvi->Loviisa (isäntäkunta), siis 21/24 perustason järjestäjää Monet maamme tehokkaimmista organisaatioista löytyvät Uudeltamaalta, viime vuosien kustannuskehitys on ollut maltillinen

17 HUSilla on tehokkaat tukipalvelut – ja lautakuntia ...
HUSilla on tehokkaat ja hallinnollisesti keskitetyt tukipalvelut, joista osa palvelee suoraan myös jäsenkuntia, kuten HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen Kellokosken sairaala on ”Hyvinkään alueella”, mutta potilaiden enemmistö tulee pääkaupunkiseudulta Sairaanhoitoalueiden lautakunnat ? Onko niillä merkitystä ? Paikkoja jaetaan taas. Erityisesti HYKS-lautakunta on lähes päällekkäinen HUS-hallituksen kanssa: kahdet poliitikot – yksi virkamiesorganisaatio !

18 Realismia vertikaaliseen integraatioon
Mitä kannattaa ”vertikaalisesti integroida” ? vrt. Ylöjärven perusturvajohtaja Kari Virran esitys: n. 25 erikoisalan vastaanottokäyntejä + n. 20 eri diagnostista tutkimusta + n. 50 eri pienkirurgista toimenpidettä = alle 10 % erikoissairaanhoidon volyymista jos HUSin 2500 lääkäristä 300:n htv siirrettäisiin tapahtumaan perusterveydenhuollossa, olisi sen kustannusvaikutus kaikkine mahdollisine oheiskuluineen n. 50 milj euroa = 3 % HUSin kuluista !

19 Erikoissairaanhoitoa perusterveydenhuollossa
Perustasolle ”eteentyönnetty” erikoissairaanhoito on hyvä linjaus, mutta se tulee toteuttaa oikein, muutoin se ei vahvista, vaan jopa heikentää perusterveydenhuoltoa, joka perustuu yleislääkärin, hammaslääkärin ja terveydenhoitajan professionaaliseen osaamiseen Ajatus, että perusterveydenhuolto vahvistuu kun päätetään esh:n ja pth:n resursseista yhdessä kuntatasolla, on idealistinen – suurena vaarana on, että tapahtuu toisin päin, koska esh:n paradigma on vahva ja ”päättäjiin vetoava”. Painopisteen siirtoon tarvitaan laajemmat hartiat = kansalliset ?

20 Mitä siis tapahtuu HUS-alueella ?
Linjaukset ovat vielä auki. Sairaanhoitopiirit lakkautetaan (?); 16/20 nykyisistä sh-piireistä on jo nyt yhden keskussairaalan organisaatioita – ratkaisulla olisi oikeastaan merkitystä vain neljässä suurimmassa, ja niistäkin eniten kahdessa eli HUSissa ja VS-shp:ssä. On vaara, että ”suuret” pilkotaan – mikä uudistus se olisi ? Sairaaloiden hallintokysymys tulee ratkaistavaksi, vaihtoehtoja: Laki koskee järjestämistä, tehokas tuotanto voi jatkossakin olla kuntien yhteistä toimintaa: yhtymä, liikelaitos, osakeyhtiö ?

21 Porvoon ja Lohjan sairaalat
Porvoon ja Lohjan sairaalat: toiminnasta 2/3 on sisällöltään keskussairaalan satelliittitoimintaa, 1/3 integroitavissa hyvin terveyskeskukseen – kuka operoi mitäkin ”Terveyskeskussairaalaksi” muuttuminen vähentää mahdollisuuksia rekrytoida erikoistunutta henkilöstöä, voi jouduttaa sairaalan alasajoa – huono vai hyvä asia ? Toimintoja tulee siirtymään HYKSiin – tai niitä jatketaan HYKSin ”satelliitti-toimintana” Porvoossa ja Lohjalla On myös avopalveluita, joita kannattaa hajauttaa nykyistä enemmän.

22 Hyvinkään sairaala Hyvinkään sairaala on alue- ja keskussairaalan hybridi, keskikokoisen keskussairaalan kokoinen, mutta alueen kuntien esh-euroista ohjautuu silti 35 % HYKSiin (keskussairaaloista tavallisesti % yo-sairaalaan) Pärjää varmasti ”omillaankin”, mutta sairaalan tulevaisuuden kannalta yhteys yliopistosairaalaan on ratkaiseva

23 HYKS on pidettävä yhtenäisenä – se on Suomen terveydenhuollon selkäranka !
Vahva, yhtenäinen HYKS tarvitaan Ongelmana on opetuksen ja tutkimuksen valtion rahoituksen väheneminen Hallinnoisiko HYKSiä yksi, kolme, kuusi, neljätoista vai 24 kuntaa ? Kaikki maksavat HYKSin käytöstä, mutta Helsinki, Espoo ja Vantaa yhdessä maksoivat 80 % HYKSin jäsenkuntalaskutuksesta ja 60 % HYKSin kaikista tuloista. Toimisiko joku Uudenmaan alueen sairaaloista HYKSin satelliittina/”kumppanuussairaalana” Yliopiston rooli on tärkeä HYKSin hallinnossa ! En vastustaisi vahvempaa valtionkaan otetta