Anne Vakkuri Dosentti, ylilääkäri HYKS Peijas

Esitys aiheesta: "Anne Vakkuri Dosentti, ylilääkäri HYKS Peijas"— Esityksen transkriptio:

1 Anne Vakkuri Dosentti, ylilääkäri HYKS Peijas
Tietoisuus anestesian aikana Anestesian riittävyyden mittaaminen – hyödyllistä! Anne Vakkuri Dosentti, ylilääkäri HYKS Peijas

2 Asiat Hereillä olo anestesian aikana Sandin B-Aware Avidan
NICE suositus Aivojen seuranta anestesiassa Mitä tehdä jos pt hereillä anestesian aikana Take home

3

4 Yleisyys: Sandin et al. Lancet 2000: 355; 707-11
11785 YA pt haastateltiin x 3: heräämössä, 1-3 vrk:n, vrk:n kul. 18 pt hereillä 1 pt saanut lihasrelaksantin ennen hypnoottia Insidenssi 0.18 % lihasrelaksantti + 0.1% lihasrelaksantti - Vain 11 tapausta olisi havaittu jos haastattelu olisi tehty vain heräämöstä lähtiessä Posttraumaattinen stressioireyhtymä (PTSD): vaikea 4/9:lle, lievä 3/9:lle1 1.Acta Anaesthesiol Scand 2002:46:229-31

5 Anesteettien CNS-vaikutusten seuranta
Anestesialääkäri annostelee potilaalleen keskushermostoa lamaavia lääkkeitä lääkevaikutuksen suora seuranta järkevää: EEG potilaskohtainen lääkeannostelu anestesian keventäminen lopussa Aikatason EEG käyräkentälle purskevaimentuma ja vaimentuma helppo erottaa luotettava syvän tajuttomuuden merkki indeksiluvusta riippumatta

6 Burst suppressio BS:n näkyminen raakaEEG:ssä = syvä anestesia aikuinen
4/21/2018 Burst suppressio aikuinen lapsi BS:n näkyminen raakaEEG:ssä = syvä anestesia

7 Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Jan;48(1):20-6
Acta Anaesthesiol Scand Jan;48(1):20-6. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Ekman A1, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. BIS-monitorin käyttö YA:n (sisältäen intubaation, lihasrelaksantin)seurannassa liittyi merkittävästi vähäisempään hereillä olon insidenssiin verrattuna historialliseen kontrolliaineistoon (Sandin et al. Lancet 2000: 355; ) Hereillä 2 pt/4945 BIS-ryhmässä (0.04%), molemmilla korkeita BIS arvoja > 60 intubaatiossa Kontrolliryhmässä (e.m. Sandinin tutkimus) hereillä 0.18%, P<0.038

8 Lancet May 29;363(9423): Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Myles PS1, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. BIS-ohjattu anaestesia vähentää hereillä olon riskiä korkeariskisellä YA-populaatiolla, jolle YA:n osana annettu lihasrelaksanttia Hereillä 2/1225 BIS-ryhmässä, 11/1238 kontrolliryhmässä P =0.022 Heikkous: tutkimusta rahoitti osittain Aspect Medical Systems

9 Figure Trial profile GA=general anaesthesia. BIS=bispectral index.
PS Myles , K Leslie , J McNeil , A Forbes , MTV Chan Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial The Lancet, Volume 363, Issue 9423, 2004,

10 B-Aware pt:t Korkean riskin potilaita, joilla hereilläolon insidenssi 1-2% (SIC!) Keisarinleikkaus Vaikea aorttastenoosi Pulmonaalihypertensio Akuutti trauma + hypovolemia Korkeariskinen sydänkirurgia (EF <30%) Aiempi hereilläolokokemus Kr bentsodiatsepiinin tai opioidin käyttö Bronkoskopia jäykällä skoopilla

11 Avidan M et al. NEJM 2008; 358: 2000 korkean riskin potilasta, oletettu hereilläolo 1% Randomoitu BIS (tavoite ) ja EndTidal (tavoite 0,7 -1,3 MAC) ryhmiin Hereillä 2pt mol ryhmissä = 0.2% Huomattava hereilläolon vähenemä Tutkijat arvioivat BIS-monitoroinnin hyödylliseksi iv-anestesiassa, koska hypnootin pitoisuutta ei voi monitoroida Heikkouksia: ylläpidossa BIS jatkuvasti < 60 vain 45%:lla, ETAG > 0.7MAC 26%:lla

12 Avidan M et al. NEJM 2008; 358:1097-1108 Figure 2. BIS-Guided Group
Panel A. Patients 3 and 4, with definite anesthesia awareness Panel B shows records from Patients 5 through 8, with possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Avidan M et al. NEJM 2008; 358:

13 Avidan M et al. NEJM 2008; 358:1097-1108 Figure 3. ETAG-Guided Group
Panel A . Patients with definite anesthesia awareness Panel B. Possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Figure 3. ETAG-Guided Group Panel A . Patients with definite anesthesia awareness Panel B. Possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Figure 3. ETAG-Guided Group Panel A . Patients with definite anesthesia awareness Panel B. Possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Figure 3. ETAG-Guided Group Panel A . Patients with definite anesthesia awareness Panel B. Possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Avidan M et al. NEJM 2008; 358:

14 Uusi tutkimus samalta ryhmältä samalla protokollalla
N Engl J Med Aug 18;365(7): Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. Avidan MS1, Jacobsohn E, Glick D, Burnside BA, Zhang L, Villafranca A, Karl L, Kamal S, Torres B, O'Connor M, Evers AS, Gradwohl S, Lin N, Palanca BJ, Mashour GA; BAG-RECALL Research Group. Uusi tutkimus samalta ryhmältä samalla protokollalla 7 / 2861 potilasta oli hereillä (0.24%) BIS- ryhmässä, 2 /f 2852 (0.07%) ETAC-ryhmässä P=0.98. JOHTOPÄÄTÖS: BIS-ohjaus ei ollut parempi kuin ET- kaasupitoisuus-ohjaus Taas huomattava hereilläolon vähenemä molemmilla ryhmillä Protokollan noud onnistui paremmin: BIS > % ajasta, ETAC > 0,7 85% ajasta

15 Hereillä olon insidenssi oli
Anesthesiology Dec;119(6): Increased risk of intraoperative awareness in patients with a history of awareness. Aranake A1, Gradwohl S, Ben-Abdallah A, Lin N, Shanks A, Helsten DL, Glick DB, Jacobsohn E, Villafranca AJ, Evers AS, Avidan MS, Mashour GA. Hereillä olon insidenssi oli 1.7% (4 of 241) aiemmin jo hereilläolokokemuksen läpkäyneillä potilailla 0.3% (4 of 1,205) kontrolliryhmän potilailla (relative risk = 5.0; 95% CI, ) Anestesia ei poikennut ryhmien välillä, mutta hereillä olleilla anesteetin ET-pitoisuuden suhde BIS- lukemaan oli eriävä = yksilöllinen suurempi anesteettitarve JOHTOPÄÄTÖS: Aiemmin hereillä olleella on 5-kertainen hereilläolon riski verrattuna ei-hereillä olleeseen Potilaan raportoima hereilläolokokemus syytä huomioida anestesian annossa

16 Hereillä olo intubaaton jälkeen Sanders et al
Hereillä olo intubaaton jälkeen Sanders et al. Anesthesiology 2017;126:214-22 Hereillä olo anestesian aikana todennäköisesti yleisempää kuin %: muistaminen vain ei onnistu jälkikäteen 260 pt, hereillä 12. Viisi pt:tä raportoi myös kipua. Intubaation jälkeen hereillä 4,6% Noudattivat kehotusta puristaa kädellä Isolated forearm-tekniikka Kukaan ei muistanut olleensa hereillä haastatteluissa anestesian jälkeen

17

18

19 NICE suositus EEG-pohjaista anestesian syyvyden seurantaa (BIS, Entropia, Narcotrend) suositetaan Kaikentyyppisiin yleisanestesioihin hereillä olo-riskipotilaille TIVA-anestesiaan aina Monitorin käyttö edellyttää kouluttautumista ja valitun laitteen rajoitteiden tuntemusta NICE=The UK National Institute for Health and Care Excellence

20 Lihasrelaksantin käyttö
YA, jossa relaksantti mukana: hereillä olen sattuessa potilaalle traumaattisempi, kuin ei-relaksoidulle potilaalle Siispä: älä relaksoi tarpeettomasti! Sandin R, Englund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. The Lancet 2000;355:707-11

21 Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä?
Syvennä anestesiaa heti hypnootti propofoli/kaasut bentsodiatsepiinit kipulääke koko leikkauksen ajan aina syytä pyrkiä hyvään analgesiaan opioidit puudutukset fentanyyli hemodynaamisesti hyvin siedetty, jos RR ei kestä lisää hypnoottia tai remifentaniiliä

22 Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä?
Kommunikoi potilaalle Kerro, että epäilet potilaan olevan kuulolla Ei ole mitään hätää, lääkitystä annostellaan lisää Korrekti, ammatillinen, kohtelias puhetyyli Vältä epäasiallista huulenheittoa Pätee aina, ei vain jos on jo herännyt epäily hereillä olosta Erityisen hyvin potilaan mieleen todennäköisesti jää suoraan potilaaseen kohdistuva arvostelu

23 Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä?
Brice kysymykset heräämössä, jos EEG-indeksi käynyt korkealla tai muu huolestuttava episodi ollut leikkauksen aikana Mitä muistat viimeisenä ennen nukahtamista? Mitä muistat ensimmäisenä herättyäsi? Muistatko mitään tältä väliltä? Näitkö unia? Mikä on pahinta leikkauksen ajalta?

24 Jos pt oli hereillä Hoitava anestesialääkäri keskustelee potilaan kanssa Miksi hereillä olo tapahtui Anteeksipyyntö Avun ja tuen tarjoaminen Psykiatrin apu kivun ja/tai paralyysin kokeneelle Jatkoseuranta

25 Take home Aina potilasta kunnioittava, asiallinen puhe
Jatkuva hyvä kivun hoito Seuraa anestesian syvyyttä EEG:n avulla Älä relaksoi jos ei ole pakko Nopea anestesian ja analgesian syventäminen, jos herää epäily liian kevyestä anestesiasta Puhu samalla potilaalle rauhallisesti Hereillä olleelle psyykkinen tuki niin kauan kuin pt sitä tarvitsee

26 Kaikki mitä on keksittävissä, on jo keksitty. C
Kaikki mitä on keksittävissä, on jo keksitty? C.H Duell, Yhdysvaltojen patenttitoimiston komissaari 1899 SOP tahattomasti hereillä olleen potilaan hoitoon: puuttuu vielä!

27 TOP UP

28 Kiitos!