Mikrobilääkkeiden käyttö märehtijöiden infektioiden hoidossa ja taudinaiheuttajien resistenssitilanne Suomessa Professori Satu Pyörälä Helsingin yliopisto,

Esitys aiheesta: "Mikrobilääkkeiden käyttö märehtijöiden infektioiden hoidossa ja taudinaiheuttajien resistenssitilanne Suomessa Professori Satu Pyörälä Helsingin yliopisto,"— Esityksen transkriptio:

1 Mikrobilääkkeiden käyttö märehtijöiden infektioiden hoidossa ja taudinaiheuttajien resistenssitilanne Suomessa Professori Satu Pyörälä Helsingin yliopisto, eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen tuotantoeläinlääketieteen osasto

2 Esityksen jaottelu MMM hoitosuositukset ja niiden taustaa
Märehtijöiden infektioista eristettyjen bakteerien mikrobilääkeherkkyys Suomessa – esimerkkejä Mahdollisia ongelmakohtia ja tulevaisuuden tarkkailukohteita

3 Eviran julkaisuja 3/2009 Mikrobilääkkeiden käyttösuositukset eläinten tärkeimpiin tulehdus- ja tartuntatauteihin

4 Mikrobilääkehoitosuositusten tausta
Asiantuntijaryhmän laatimat kirjallisuuden ja ryhmän/taustayhteisön kokemuksen perusteella Infektioiden aiheuttajamikrobit ja tieto niiden lääkeaineherkkyydestä in vitro Suomessa Kliininen taudinkuva (infektion vakavuus) – lääkityksen tarve Tieto antibioottien farmakokinetiikasta ja farmakodynamiikasta k.o. infektion hoidossa Näyttö valitun hoidon tehosta (näyttöön perustuva hoito) Kansainväliset suositukset mikrobilääkkeiden vastuullisesta käytöstä eläimille Mitä rekisteröityjä (erityisluvallisia) valmisteita on käytettävissä Lausuntokierros ennen suositusten vahvistamista

5 Bakteriologinen diagnoosi
Ei mahdollista akuutissa hoitotilanteessa Tilaongelman selvittämisessä oleellinen Näytteenotto: helppoa joissain infektioissa, vaikeaa joissakin Perinteinen bakteriologia tai PCR Eviralla diagnostisia tutkimuspaketteja

6 Naudan hengitystiepatogeenien herkkyys (% eristetyistä bakteereista) muutamissa EU-maissa (tieto koottu eri lähteistä ) P. multocida M. haemolytica G-Pen Makrol OTC Suomi 100 - 99 Ruotsi Hollanti 98 80 75 50 Ranska 96 93 85 76 65 62

7 Utaretulehduksesta eristettyjen streptokokkien resistenssi (% eristetyistä bakteereista; Hendriksen ym. 2008, FINRES-Vet ) UK F NL S FI *FI Str. uberis Str. dysgalactiae Erytr 8 22 21 15 5 17 13 G-pen 1 Oksitetr 11 41 37 47 53 77 - 36

8 Utaretulehduksesta eristettyjen stafylokokkien penisilliiniresistenssi eri maissa (koottu eri lähteistä, ) S. aureus KNS Suomi 51 (kliininen 25) 32 Ruotsi 7 12 Norja 11 36 Tanska 23 30-35 Saksa 21 Ranska 46 44 Hollanti 12-25 35-40 Italia 43 Turkki 63

9 Näyttöön perustuva hoito eläinlääketieteessä?
Ei ns. A-luokan näyttöä millekään hoidolle millään eläinlajilla (useita korkeatasoisia tieteellisiä tutkimuksia, joiden tulokset yhdensuuntaiset) Riippumattomat, korkeatasoiset kliiniset tutkimukset ovat harvinaisia

10 Jäämien riski maidossa
Jäämätestin herkkyys vs JEM (MRL) -arvo (µg/ml) Maito MRL T101-testin herkkyys* G-Penisilliini Enrofloksasiini >1 Dihydrostreptomysiini >1.5 Sulfadoksiini Oksitetrasykliini Keftiofuuri Eli: miksi on syytä aina noudattaa varoaikaa. * Omavalvonnan testi. Delvo-testi eroaa hieman

11 Valmisteiden valikoimat vaihtelevat EU-jäsenmaiden välillä
Monissa maissa paljon vanhoja valmisteita ja yhdistelmiä Geneerisiä valmisteita runsaasti, hyvin tehokkaasti markkinoituja Pohjoismaissa lääkevalikoimat suppeita

12 Esimerkki: eläinlääkintään hyväksytyt makrolidivalmisteet Euroopassa vuonna 2010 (tiedot koottu EMA:ssa 2010)

13 OIE=World organisation for animal health
Terrestrial Animal Health Code GUIDELINES FOR THE RESPONSIBLE AND PRUDENT USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS IN VETERINARY MEDICINE

14 Naudan hengitystietulehdusten hoito (MMM 2009)
Sairaus Aiheuttaja Ensisijainen hoito Toissijainen hoito Huom Vasikan ja karitsan keuhkokuume (pneumonia) Mannheimia haemolytica, Histophilus somni [ent. Haemophilus somnus], virukset, mykoplasmat, pasteurellat G-penisilliini Oksitetrasyk-liini Fluorokino-lonit makrolidit Suositellaan näytteenottoa: Syväsively- tai keuhkohuuhtelunäyte. Keuhkotuleh-dus (aspiraatio-pneumonia) Useita Jos vakavat oireet, hoidon sijasta suositellaan lopetusta.

15 Sorkkavälin ajotulehduksen hoito (MMM 2009)
Sairaus Aiheuttaja-mikrobi Ensisijainen hoito Toissijainen Huomautuk-sia Sorkkavälin ajotulehdus (interdigitaalinen nekrobasilloosi) Fusobacterium necrophorum, Dichelobacter [ent. Bacteroides] nodosus G-penisilliini Oksitetrasyklii-ni makrolidit Lisäksi desinfioivat sorkkakylvyt

16 Yksityiskohtaiset hoitosuositukset ovat EU-maissa hyvin harvinaisia
Alankomaat: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2007 Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde Utrecht Esimerkiksi lypsykarja: FORMULARIUM MELKVEE Tanska: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2008 Koncept for de dyrearts specifikke behandlingsvejledninger For antibiotika behandling af produktionsdyr' på Fødevarestyrelsens hjemmeside under Dyrlæger og Lægemidler. Esimerkiksi naudat: Behandlingsvejledning kvæg

17 Noudatetaanko mikrobilääkesuosituksia
Noudatetaanko mikrobilääkesuosituksia? Esimerkki: utaretulehdus (Eläinlääkärien hoitokäytännöt akuutissa utaretulehduksessa Suomessa (621 praktikkoa) Thomson ym. 2008 36 % 34 % 30 % Yhdistelmä Yleishoito* *(83% G-penisilliiniä 11% fluorokinoloneja) Intramammaarit

18 Trendejä kentällä: - ylisuurten annosten käyttö - turhan laajakirjoisten antibioottien käyttö

19 Sorkkavälitulehduksen/sorkan alueen ihotulehduksen hoito
Ylisuuret annokset prokaiinipenisilliiniä? (60 ml/pv = >30 mg/kg) Ei näyttöä paremmasta tehosta Aiheuttajien MIC-arvot matalia (taulukko) Huono vaste ei johdu liian pienestä annoksesta tai resistenssistä - Paikallinen tulehdusreaktio voi heikentää antibiootin vaikutusta MIC90 µg/ml G-penisiliini OTC Erytromysiini Spirokeetat* ≤ 0.06 ≤ 0.75 F. necrophorum** ≤ 0.5 ≤ 4-8 Evans ym. 2009 **Jousimies-Somer ym. 1996, SVARM 2009

20 Maidon varoaika 0 vrk Alentaa varmasti kuluja.
Tämä ei ole riittävä syy valita laajakirjoista antibioottia. Jos exenel tulee

21 Esimerkki: keftiofuuri (valmisteyhteenveto)
4.5 Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet: Keftiofuurin käyttö on varattava sellaisten kliinisten tilojen hoitoon, jotka ovat vastanneet huonosti, tai joiden oletetaan vastaavan huonosti kapeampikirjoisiin antibiootteihin. Valmistetta käytettäessä tulee ottaa huomioon antibioottihoitoa koskevat viranomaissuositukset ja paikalliset käytännöt. Valmisteen käytön tulee perustua eläimestä eristettyjen bakteerien herkkyysmäärityksiin. Jos tämä ei ole mahdollista, hoidon tulee perustua paikalliseen (alueellinen, tilakohtainen) epidemiologiseen tietoon kohdebakteerien herkkyydestä. Valmisteyhteenvedosta poikkeava valmisteen käyttö voi lisätä bakteeriresistenssin yleistymistä keftiofuurille ja vähentää muiden kefalosporiinien tehoa ristiresistenssin vuoksi.

22 Tehon osoitus EU:ssa – uusi ei ole aina ”tehokkaampaa”
EMA, Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances: ”If a product exists, authorized under Council Directive 2001/82, for the same indication, then this should be used as reference” Ei-huonompi –periaate (non-inferiority), eli uuden valmisteen tehon on oltava vähintään yhtä hyvä kuin vanhan verrokkituotteen (tai yhtä huono) Paranemistulokset uudella valmisteella voivat olla 10% (jopa 20%) alemmat kuin verrokilla, riippuen statistisesta mallista