Lannepisto (lumbaalipunktio, LP) ja likvorianalyysi

Esitys aiheesta: "Lannepisto (lumbaalipunktio, LP) ja likvorianalyysi"— Esityksen transkriptio:

1 Lannepisto (lumbaalipunktio, LP) ja likvorianalyysi
Mikko Kallela Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia

2 Historiaa Ensimmäisen lannepiston suoritti Quincke 1891 – indikaationa aivopaineen alentaminen potilaalla, joka sairasti tuberkuloosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta Quincke HI. Lumbar puncture. Kirjassa: Disease of the nervous system. Church A (toim.), A. Appleton, New York 1909, s 223. Kuva: Wikipedia

3 Makuuasento mahdollistaa avauspaineen mittauksen
Istuvassa asennossa nikamavälit aukeavat paremmin L 3-4 L 3-4 The New England Journal of Medicine

4 L 1 Selkäydin loppuu ≈ L 1 korkeudella
Näyte otetaan välistä L 3/4 tai L 4/5 (tai L2/3) Neulan suunta ”kohti napaa” The New England Journal of Medicine

5 Näytettä otetaan tyypillisesti
8-15 ml ad 40 ml Avauspaine = selkäydinnestepylvään korkeus Normaali avauspaine < 200 mmH20 Lihavilla potilailla normaalin yläraja ad 250 mmH20 The New England Journal of Medicine

6 Mikä on tärkeintä pistoksen onnistumisen kannalta?
1. Potilaan asento 2. Potilaan asento 3. Potilaan asento Selkä pitää saada mahdollisimman pyöreäksi – ja nikamavälit auki – otettiinpa näyte sitten makuu- tai istuma-asennossa

7 Enkefaliitti (≈ meningoenkefaliitti) Krooninen CNS-infektio
LP-INDIKAATIOT (1) Akuutti meningiitti Bakterielli - LP indisoitu välittömästi Viruksen aiheuttama Enkefaliitti (≈ meningoenkefaliitti) Herpeksen tai muun mikrobin aiheuttama Krooninen CNS-infektio Neuroborrelioosi, kuppa, toksoplasma, sieni LP = lannepisto Kuva: Wikipedia

8 polymorfonukleaarinen
Meningiittilikvor Likvori Virus Bakteeri Ulkonäkö kirkas samea Glukoosi 2-4 mmol/l < 2 mmol/l Proteiini mg/l > 1000 mg/l Leukosyytit < 200 x 106/l > 1000 x 106/l Leuk.erottelu lymfosytaarinen polymorfonukleaarinen Gramvärjäys negatiivinen positiivinen (usein) Kliininen kuva lievä raju S-CRP < 40 mg/l > 40 mg/l

9 valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekkiat
Kuumeilu, päänsärky, valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekkiat Petekkia = pieni verenpurkauma Bakteerimeningiitti

10 Purppura, petekkiat Niskajäykkyys Niskajäykkyys Purppura, petekkiat

11 TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi
LP-INDIKAATIOT (2) Subaraknoidaalivuoto (SAV), joka ei näy TT:ssa (≈ 5 % ) Demyelinisaatio (mukaan lukien MS) Polyradikuliitti = Guillain Barré syndrooma Meningeaalinen karsionomatoosi, CNS-maligniteetti, lymfooma Benigni intrakranielli hypertensio (pseudotumor cerebri) CNS-sarkoidoosi tai CNS-vaskuliitti LP = lannepisto, CNS = central nervous system, SAV = subaraknoidaalivuoto TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi

12 LP-INDIKAATIOT (3) Neurodegeneratiiviset, krooniset CNS-sairaudet
Alzheimerin tauti, ALS, jne. Akuutit enkefalopatiat (erotusdiagnoosi) Perusluonteeltaan epäselvä neurologinen sairaus CNS = central nervous system, ALS = amyotrofinen lateraaliskleroosi

13 Kontraindikaatiot Kohonnut aivopaine Vuototaipumus
Salpausnysty (staasipapilla), päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku TT/MK Keskiviivasiirtymä, obliteroituneet basaalikisternat, obliteroitunut 4. aivokammio tai nelikukkulaseutu ei näy Vuototaipumus INR >1,7 (1.4), trombosytopenia < 50 (80), Hepariinihoito Paikallinen infektio Ihoinfektio pistosalueella, Epäily selkäytimen märkäpesäkkeestä

14 Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä
Salpausnysty eli staasipapilla Näköhermon pää turvonnut (koholla) Verenvuotoja nähtävissä Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä Kuva: Wikipedia

15 Pään neuroradiologia tarpeen ennen pistoa
Aivopaine koholla-triadi ≈ päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku Statuksessa selvä paikallislöydös (”neurologinen fokaalilöydös”) Kuvat: Wikipedia

16 Likvorinäytteen tulkinta

17 Likvorinäytteen tulkinta

18 LIKVORTUTKIMUKSET (1) ”Verinen” ”Purulentti” Ulkonäkö ”Ksantokrominen”
Tasaisen punertava ”Verinen” ”Purulentti” ”Ksantokrominen” ”Artefaktainen” Ulkonäkö Samea Keltainen Kirkastuva

19 LIKVORTUTKIMUKSET (2) Li-Solut Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Eryt, leuk
Ksantokromia Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Lindsberg, Uotila. Duodecim 2009 Aivo-selkäydinnesteen keltainen väri (ksantokromia) viittaa todelliseen verenvuotoon, eikä sovi ”artefaktaksi”

20

21 LIKVORTUTKIMUKSET (3) Li-IgG-Ind, Li-IgG-Oc
Immunoglobuliini G, indeksi Immunoglobuliini G, oligoklonaalinen Li-ACE (angiotensiini-1-konvertaasi) Li-ADA (adenosiinideaminaasi) Li-B2Miglo (beeta-2-mikroglobuliini) Li-LZM (lysotsyymi)

22 LIKVORTUTKIMUKSET (4) Li-PAD (patologisanatominen diagnoosi)
Li-Blastit Li-CEA (karsioembryonaalinen antigeeni)

23 LIKVORTUTKIMUKSET (5) Li-BaktVr Li-BaktVi

24 LIKVORTUTKIMUKSET (6) Li-Neu Li-Neurovirus-pakettitutkimus
Tavallisimmat taudinaiheuttajat Indikaatio: keskushermostoinfektio Meningiitti, enkefaliitti Etenkin ensimmäisen sairausviikon jälkeen

25 LIKVORTUTKIMUKSET (6a)
Li-Neu, osatutkimukset Li-HSV1AbG Li-HSV2AbG Li-HSVAbM Li-VZVAbG Li-VZVAbM Li-HHV6AbG Li-HHV6AbM Li-MypnAbG

26 LIKVORTUTKIMUKSET (7) Li-VirEIA
Li-Respiratoriset ja enterovirus vasta-aineet (EIA) Indikaatio: Pitkittynyt tai etiologialtaan avoimeksi jäänyt keskushermostoinfektio

27 LIKVORTUTKIMUKSET (7a)
Li-VirEIA, osatutkimukset: Li-InfAAbG Li-InfBAbG Li-Pin1AbG Li-RSVAbG Li-AdenAbG Li-EvirAbG Li-CoB5AbG

28 LIKVORTUTKIMUKSET (8) Li-TPHA (treponema pallidum, hemagglutinaatiotesti, syfilisdiagnostiikka) Li-BorrAb (borreliavasta-aineet)

29 LIKVORTUTKIMUKSET (9) Pakettien (Li-Neu, Li-VirEIA) ulkopuolle jäävät:
Chlamydia pneumoniae Denque-virus EBV HIV Inkoovirus Japanin enkefaliittivirus Puumalavirus Puutiaisenkefaliittivirus (TBE) CMV Toxoplasma gondii

30 LIKVORTUTKIMUKSET (10) PCR (polymerace chain reaction, polymeraasiketjureaktio) NhO (nukleiinihapon osoitus) Mm. Herpes, Borrelia, tuberkuloosi, JC-virus (PML). JC-virus aiheuttaa PML:n (progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)

31 Lannepiston komplikaatioita

32 10-30%

33 Postpunktionaalisen päänsäryn hoito
Kofeiinitippa Kofeiini iv. (500 mg / 1000 ml NaCl tunnissa, tarv. sama annos uudelleen 2 tunnissa) Veripaikka Anestesiakollegan konsultaatio