Diabeettisen jalan kudosvaurioiden luokitus ja hoito

Esitys aiheesta: "Diabeettisen jalan kudosvaurioiden luokitus ja hoito"— Esityksen transkriptio:

1 Diabeettisen jalan kudosvaurioiden luokitus ja hoito
Vesa Juutilainen, ortopedi, plastiikkakirurgi, HUS Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka 2003

2 Diabeettisen jalan kudosvauriot
iho subkutis lihas jänne, nivelkapseli luu, nivel neuropatia angiopatia infektio HAAVA

3 Diabeettisen jalkahaavan luokitukset. Miksi?
Hoitomenetelmien vertailu Täsmällinen haavastatus helpottaa kommunikaatiota eri hoitotasojen välillä Apuna hoitolinjan valinnassa Välttämätöntä tutkimustyölle

4 Neuropatia sensorinen ( suojatunnon puutos)
motorinen ( deformiteetti) autonominen ( ihon kuivuminen) distaalinen symmetrinen polyneuropatia = diabeettisen jalkahaavan tärkein etiologinen syy Charcot´n neuro-artropatia ( deformiteetti)

5 Neuropatian luokitus suojatunto puuttuu tai on tallella
ei vakiintunutta luokitusta tärkeintä on todeta suojatunnon puutos mononeuropatian mahdollisuus muistettava 10g:n monofilamentti (Semmes-Weinstein 5,07) suojatunto puuttuu tai on tallella

6 Neuropatia ja haavariskiluokitus
Riskiluokka Riskitekijä ei sensorista neuropatiaa 1 sensorinen neuropatia 2 sensorinen neuropatia + ASO-tauti ja/tai jalan deformiteetti 3 aikaisemmin ollut jalkahaava The International Working Group On The Diabetic Foot, 1999

7 Diabeettisen neuropatian hoito
Hyperglykemian kontrolli Kivun hoito Kompressioneuropatiassa hermon kirurginen vapautus

8 Charcot´n neuroartropatia
Akuutti Krooninen Lokalisaatio Sanders L, Frykberg L: Diabetic neuropathic osteoarthopathy: The Charcot Foot. In: Frykberg R: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, 1991

9 Charcot-jalan hoito Immobilisaatio, kipsi Kuormituskielto, n. 3 kk
AKUUTTI VAIHE KROONINEN VAIHE Immobilisaatio, kipsi Kuormituskielto, n. 3 kk Bifosfonaatit Yksilöllinen kevennysjalkine Tarvittaessa asentoa korjaava kirurgia

10 Angiopatia Iskemia = valtimoverenkierron vajaus
Hypoksia = kudoksen hapenpuute Diabeetikolla ASO-tauti paikallistuu usein säären valtimoihin Pohjeklaudikaatio voi puuttua Iskeeminen kipu voi olla vähäistä

11 Angiopatian luokitus diabeetikolla
kriittinen iskemia = amputaatiouhka heikentynyt valtimokierto = alaraajahaavan paraneminen heikentynyt normaali valtimoverenkierto

12 Kriittinen iskemia vai ei?
ALENTUNUT VERENKIERTO oireet ja löydökset ABI < 0,50 nilkkapaine < 50mmHg varvaspaine < 30mmHg TcpO2 < 30-20mmHg angiografia ABI 0,50 – 0,90 nilkkapaine mmHg varvaspaine mmHg TcpO2 30 – 40mmhg

13 Diabeetikon angiopatian hoito
Kriittinen iskemia edellyttää kiireellistä verisuonikirurgista arviota/hoitoa Endovaskulaariset toimenpiteet (PTA) Valtimorekonstruktioleikkaukset, ulotettava usein nilkan-jalkaterän tasolle

14 Diabeettisen jalan infektioluokitus
Pinnallinen infektio Syvä infektio pehmytkudoksissa ja/tai luussa Akuutti-krooninen Lievä, paikallinen Vaikea, paikallinen Septinen, systeemi-infektio Diabeetikon akuutin jalkainfektion oireet voivat olla vähäiset, koska kiputunto voi puuttua!

15 Diabetesjalan infektion hoito
PINNALLINEN infektio: Kuormituskielto, per os-antibiootti, kotihoito SYVÄ infektio: Kävelykielto, laajakirjoinen iv-antibiootti, sairaalahoito OSTEIITTI: Antibiootti pitkään, ad 2-3kk. Kroonistuu helposti KIRURGIA: Akuuttivaiheessa revisio ja kanalisaatiot. Kroonisen osteiitin revisio.

16 Diabeettisen jalkahaavan luokitukset
Meggitt-Wagner, yleistyi 1970-luvulla Univertisy of Texas-luokitus (UT-luokitus, Armstrongin luokitus) 1990-luvulla

17 Diabeettinen jalkahaava/ Wagner-luokitus
W-0: EI HAAVAA (haavariski+) W-1: PINNALLINEN HAAVA, ihon läpi W-2: SYVÄ HAAVA, luuhun, jänteeseen W-3: SYVÄ ABSKESSI, osteomyeliitti W-4: ETUJALKATERÄN GANGR. W-5: KOKO JALKATERÄN GANGR.

18 DM-jalkahaava/Armstrongin luokitus
Haavan aste Haavan luokka 0-aste I-aste II-aste III-aste A ehjä iho, uhkaava haava, parantunut haava pinnallinen haava, ei ulotu luuhun, jänteeseen tai nivelkapseliin haava ulottuu jänteeseen tai nivelkapseliin haava ulottuu luuhun tai niveleen B +infektio C +iskemia D +infektio, +iskemia (Lavery L, Armstrong D, Harkless I: Classification of the diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31)

19 Haavan DOKUMENTOINTI ATK-pohjainen haavarekisteri Mittaaminen
Kalvopiirros Valokuvaus Tiedonkeruulomakkeet ATK-pohjainen haavarekisteri

20 Diabeettisen jalkahaavan hoito
KONSERVATIIVINEN KIRURGINEN Kevennyshoito Haavan paikallishoito Antibiootti? Kasvutekijätuotteet? Excisio ja sulku Excisio ja ihonsiirto Excisio ja kieleke Amputaatio Mikrovaskulaarinen rekonstruktio

21 Haavan kevennyshoito Umpikipsi (total contact cast) Avattava kipsi
INDIKAATIO: NEUROPAATTINEN HAAVA Umpikipsi (total contact cast) Avattava kipsi Hoitokenkä Kevennyspohjallinen Yksilöllinen ortopedinen jalkine

22 Diabeettisen haavan paikallishoito
Puhdistus, debridement (haavapohjan nekroosi, ympäröivä kallus) Kosteustasapaino Bakteeritasapaino Modernit haavasidokset: Haava ei saa kuivua

23 Haavan puhdistaminen (debridement)
Kirurginen poisto (excisio) Kirurginen puhdistus/revisio Mekaaninen puhdistus Autolyyttinen puhdistus Entsymaattinen puhdistus Biologinen puhdistus

24 Miksi debridement? nekroosi altistaa infektiolle nekroosi ylläpitää inflammaatiota ja estää proliferaatiota nekroosi + infektio lisää eksudaatiota Haavan paraneminen käynnistyy nopeammin ja tehokkaammin

25 Diabeettisen jalkahaavan kirurginen hoito
Akuuttivaiheessa revisiot ja infektion hoito + mahd. verisuonikirurgia Rauhallisessa vaiheessa haavan rekonstruktio Rekonstruktioon liitetään usein luisten rakenteiden ja jännetasapainon korjaus

26 DM-jalka/Hyperbaarinen happihoito (HBO)
Kudoshapetus paranee Kollageenisynteesi ++ Angiogeneesi ++ Infektiopuolustus ++ Iskeemiset haavat Muun hoidon tukena > 15 hoitokertaa Tutkimusnäytön taso? COST B-14