Leukanivelten sairaudet

Esitys aiheesta: "Leukanivelten sairaudet"— Esityksen transkriptio:

1 Leukanivelten sairaudet
Erikoishammaslääkäri suu- ja leukakirurgia HLT Miia Helenius Yleislääkäripäivät Scandic Marina Congress Center

2 Leukanivelen rakenteelliset erityispiirteet
Synoviaalinivel Bilateraalisuus, molemminpuolinen liike Rotaatio, translaatio Diskus Purenta Leukanivelen adaptaatiokyky on hyvä, mutta rajallinen N. 30 -vuotiaana proliferatiivisen kerroksen solutiheys laskee Proliferatiivisen kerroksen ohetessa ruston adaptiivisuus vähenee

3 Leukanivelen sairaudet...
1. Synnynnäiset sairaudet (aplasia,hypoplasia,hyperplasia, neoplasia) 2. Diskuksen rakenteelliset sairaudet (palautuva/ei palautuva) 3.TMJ dislokaatio 4. Tulehdukselliset sairaudet Synoviitti, capsuliitti Polyartriitit (nivelreuma, juveniili idiopaattinen reuma, spondyloartropatia, psoriasis artriitti jne)

4 ...Leukanivelen sairaudet
5. Osteoartriitti (ei tulehduksellinen tauti) -Primääri/sekundäärinen 6. Avaskulaarinen nekroosi (erittäin harvinainen) 7. Ankyloosi (luinen/fibroottinen) 8. Murtuma

5 Leukanivel TMJ -kondyyli Ympäröivät kudokset -fossa -lihakset -diskus
-kiinnityskudokset -hermot -kapseli Ympäröivät kudokset -lihakset -hermot -suonet -parotis rauhanen

6 Purentaelimen toimintahäiriöt -TMD
Yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten ongelmille TMD-vaivat ovat toiseksi yleisin syy pään alueen kiputiloista hammassäryn jälkeen hoitoon hakeutumisessa Naisilla esiintyvyyttä 3-4 kertaa enemmän kuin miehillä Käypähoito-opas

7 Potilaan hakeutuminen lääkärin vastaanotolle TMJ vaivojen vuoksi?
Leukanivelkipu Leukaluksaatio Toiminnan muuttuminen Korvakipu Päivystyksellisesti hoidettavia: leukalukko ja voimakkaat kipuoireet

8 Myofaskiaalinen kipu; lihaskipu
90% TMJ potilaista Palpaatioarkuutta yhdessä tai useammassa puremalihaksessa Vähäistä kipua nivelessä (kipu saattaa johtua lihaskivusta) Leukanivel ääniä Rajoittunut suunavaus (saadaan venytettyä) Usein muista leukanivelongelmista johtuvaa

9 Potilaan valistus Etiologia ja taudinkulku Vaivojen yleisyys
Tausta: purenta, bruksismi, stressi Ravinnon ja tapojen muuttaminen Hieronta ja fysikaalinen hoito kotona Hyvä hoitovaste ja prognoosi

10 Erotusdiagnostiikka MYOPATIA -diffuusi kipu -lepokipu -uni/bilateraaliset oireet -rytmiset oireet -lihasjäykkyys -avausvaikeudet aamuisin -kondylin yliliikkuvuus ARTHROPATIA -Jatkuva kipu nivelessä -Liikekipu -Unilateraaliset oireet (poikkeuksena reumapotilaat)

11 Leukanivelen osteoartroosi
Primääri- ja sekundääri artroosi Yleisempi kuin reumatoidi artriitti Lisääntyy iän myötä (yli 40 v>25%) Alkuvaihe: Naksumista, ei kipuja (1-3 vuotta) Keskivaihe: Kipua, jumiutumista, rahinaa Loppuvaihe: Krepitaatiota, ei kipuja

12 Leukanivelen artroosi
Subjektiiviset oireet: Puremalihaskipu (usein sekundääristä) Leukanivelalueen kipu Leuan jäykkyys Avausvaikeuksia, -kipu Leukaniveläänet (rahina) Kliiniset löydökset: Palpaatioarkuutta (nivelet, lihakset) Avausvaikeus, rajoittuneisuus, deviaatio sairaalle puolelle Liikekipu Jumiutumista Krepitaatio

13 Leukanivelartroosi etiologia
Ylikuormitusongelma (bruksismi,okkluusio), mikrotrauma Trauma Diskusdislokaatio Hypermobiliteetti Kudosmuutokset (ikääntyminen) Hormonaaliset, geneettiset

14 Leukanivelartroosi Toispuoleiset muutokset
Paikalliset/laajat muutokset Rtg-löydökset (epätasaisuus, litistymä, osteofyytti)

15 Leukanivelartroosin hoitolinjat
Akuutti vaihe: Informaatio Lepo, ”lempeä” dieetti NSAID Lämpö, voimistelu, mahdollisesti fysioterapia Purentakisko (bruksismi minimiin) i.a injektio (glukokortikoidi) Jatkohoito: Purennan tasapainoitus

16 Traumaattinen leukanivelartriitti
Särkyä, kipua leukanivelalueella Avausvaikeuksia Liikerajoituksia Mahdollista turvotusta nivelen kohdalla Purenta ei ”sovi” (avopurenta affisioituneella puolella)

17 Traumaattinen leukanivelartriitti
Akuutti leukanivelvaurio, isku leukaan (makrotrauma) ”nyrjähdys”, haukottelu, pureskelu ”vinoon” Esim. Iso pala, kova, sitkeä Bruksismi (mikrotrauma)

18 Leukanivelartriitin, ensiapu
Optg murtuman poissulkemiseksi Rauhoittava informaatio Riittävä kivun lievitys (NSAID) Kylmähoito/lämpöhoito Pehmeä dieetti Lepo Seuranta 1-2 viikkoa Jos bruksaaja: purentakisko ja purennan hionta tarvittaessa (protetiikka, ortodonttia)

19 Stabilisaatiokisko: yöllä käytettävä stabilisaatiokisko vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä lyhyellä ja pitkällä aikavälillä

20 Tulehduskipulääkkeiden indikaatiot
Akutisoitunut leukanivelartroosi Traumaattinen leukanivelen artriitti (naprokseeni 500mg x 2) Akuutti puremalihaskipu (ibuprofeiini 600mg x 4) Lyhytaikainen ja muuta hoitoa tukeva

21 Leukaluksaatio Subjektiivisesti: yhteen pureminen mahdotonta Syyt:
Madaltunut eminentia Löystyneet ympäröivät kudokset (m. pterygoideus lateralis) Muut rakenteelliset poikkeavuudet Muut sairaudet (esim. kollageeni- ja lihassairaudet) Hypermobiliteetti

22 Leukaluksaatio Kliinisesti: Hoito: Avopurenta
Kuoppa korvakäytävän edessä Kondyyli palpoitavissa tuberculum articularen edestä Hoito: Reponointi Sidos (tarvittaessa)

23 Hypermobiliteetti Pitkäaikainen anamneesi (subluksaatioita ja dislokaatioita) Reponointi Toispuoleinen tai molemminpuoleinen Liittyy usein diskuksen toimintahäiriö

24 Reumapotilas ja leukanivel
Osalla reumapotilasta tauti vaikuttaa leukaniveleen Leukanivelen tyypillisimmät muutokset: eroosio, diskuksen toiminnanvajaus tai häviäminen Leukanivelen eroosio aiheuttaa muutoksia purennassa Leukanivelen akutti tulehduskipu/lihaskipu toiminnan muuttumisen takia

25 Leukanivellöydökset reumataudeissa
Esiintyvyys: Nivelreumassa: 50% Selkärankareumassa: 4-32% Spondyloartropatioissa: 0-33% Lastenreumassa (JIA): 50% Sekamuotoisessa sidekudostaudissa: 30-50%

26 Subjektiiviset leukanivelvaivat
kipu leukanivelen alueella (lepo- ja liikekipu) (p<0.001) leukanivelen seudun äänet (rahina, naksuminen) (p=0.003) suunavaamisvaikeudet (p<0.001) pureskeluvaikeudet (p<0.001) korvaoireet (p=0.01) usein koettu päänsärky (p<0.001)

27 Subjektiiviset oireet
Helenius et al 2005

28 Reumatoidi artriitti Synoviaalikalvon ja ympäröivän sidekudoksen inflammaatio (synoviitti) Synoviaalikalvo muuttuu hyperplastiseksi ja muodostuu granulaatiokudosta, joka leviää nivelpinnoille –pannus Pannuskudos syövyttää ja tuhoaa allaolevan rusto- ja luukudoksen Muutoksia myös jänteissä, ligamenteissä, lihasten kiinnityskohdissa –toiminta huononee, lihakset heikkenevät

29 Reumatoidi artriitti -kliiniset löydökset
Leukanivelen palpaatioarkuus lateraalisesti, posteriorisesti Kompressiotesti + Rajoittunut liikekapasiteetti Naksumista, krepitaatiota Usein lihasarkuutta Jatkuvasti avautuva purenta HUOM: löydökset eivät ole spesifisiä !

30 Reumatoidi artriitti: rtg-löydökset
Kaventunut nivelrako Eroosiota Litistymistä Nivelnastan tuhoutumista

31 Helenius et al 2005

32 Vaikea leukaniveleroosio OPTG:ssä

33 Helenius et al 2005

34 Reumatoidi artriitti: Hoitoperiaatteet
Noudattaa yleisiä periaatteita Tavoite: Tulehduksen vähentäminen Kivun lievitys Toiminnan ylläpito ja parantaminen Okkluusion tasapainon parantaminen Akuutti vaihe: Lepo, lämpö, ”lempeä” dieetti Stabilisaatiokisko NSAID Mahdollisesti ia kortikosteroideja Muut: Artroskopia, artrosenteesi

35 Artrosenteesi –nivelen huuhtelu

36 Leukanivelen pehmytkudosvamma
Paikallistunut nivelkipu ja turvotus Tavallisesti liittyy lihaskipua Saattaa liittyä nivelääniä (intrakaps./ekstrakaps.) Rajoittunut avausliike (voimakas lihasjännitys) Deviaatio vammapuolelle Malokkluusio posteriorinen avopurenta vammapuolella Muista aina trauma anamneesi !

37 Leukanivelen murtumat
Kliinisesti: Alaleuka devioi murtumapuolelle avausliikkeessä Kipu avausliikkeessä murtumapuolella Palpaatiossa voidaan tuntea pykälä leukanivelen seudussa Purenta ei mene kohdalleen (jää auki murtumapuolelta)

38 Leukanivelmurtuma

39 Diskusdislokaatiot (internal derangement)
Nivelen paikallinen mekaaninen häiriötila, jossa diskus on pois paikoiltaan, tasainen liike vaikeutunut, kliinisesti naksumista tai leukalukko

40 Diskusdislokaatiot, etilogia
Trauma, makrotrauma Usein toistuvat mikrotraumat (bruxismi, oklusaaliset häiriöt) Anatomiset olosuhteet Osteoartroosi

41 Diskusdislokaatiot, prevalenssi
Vähän tutkimuksia Väestössä n % Potilasaineistot n. 25%

42 DISKUSDISLOKAATIOLUOKITUS Tasaki et al
DISKUSDISLOKAATIOLUOKITUS Tasaki et al kahdeksan dislokaatioryhmää Anteriorinen 23% Kiertynyt anterolateraalinen 23% Osittainen anterolateraalinen 8% Lateraalinen 5% Mediaalinen 4% Kiertynyt anteromediaalinen 4% Posteriorinen 1% Osittainen anteromediaalinen 1%

43 Anteriorinen redusoituva diskusdislokaatio
Avausnaksahdus (usein myös sulkiessa) Nivelen aristavuus Saattaa liittyä lihasoireita Deviaatio avauksessa kunnes naksahtaa Normaali avaus naksahduksen jälkeen

44 Redusoitumaton diskusdislokaatio
Rajoittunut suun avaus - voidaan pakottaa suuremmaksi, mutta ei normaaliksi (kivulias) Aristavuus Deviaatio avausliikkeessä dislokaatiopuolelle Saattaa liittyä lihasoireita (tavallista akuuteissa tapauksissa) Sivuliike vastakkaiselle puolelle rajoittunut

45 Palautumaton diskusdislokaatio

46 Diskusdislokaation diagnoosi
Perustuu: Anamneesiin Kliiniseen tutkimukseen Tarvittaessa kuvantaminen (MRI)

47 Diskusdislokaatioiden hoito
Informaatio Purentakiskot (redusoituva DD) stabilisaatiokisko (ensisijaisesti) anteriorinen repositiokisko Reponointi 2 viikon sisällä+ kiskohoito (redusoitumaton DD) Voimistelu (leuka protruusiossa, redusoituva DD) Kirurgiset hoidot (artroskopia, artrosenteesi, avoin nivelkirurgia)

48 Diskusdislokaation erotusdiagnostiikka
Muista syistä johtuva trismus: Lihasperäinen trismus Infektio Fraktuura Puudutuskomplikaatio

49 TMJ potilaan tutkiminen
Esitiedot Kliininen tarkastus Röntgen tutkimus Laboratoriotutkimukset Muut diagnostiset menetelmät

50 Leukanivelvaivojen selvittelyissä huomioitavat seikat
Miten kipu alkoi ? Sijainti Voimakkuus Luonne Lieventävät ja voimistavat tekijät Aikaisempi hoito Taudinkulku

51 Leukanivelten kliininen tutkiminen
Inspektio Palpaatio (lateraalisesti, dorsaalisesti) Lihaspalpaatio Auskultointi (naksuminen, rahina) Kliiniset rasitustestit Purenta Suun avaus (myös pakotettu liike) ja sivuliikkeet

52 Radiologinen tutkiminen
Panoraamakuva (OPTG) Panoraamalaitteen leukanivelohjelma (JLA) Magneettikuvaus (MRI) Mikro-TT Isotooppi (artroosi/artriitti)

53 Hoito 3 eri ryhmää: 1. TMJ liittyvät sairaudet/ myopatiat
kirurgia harvoin indikoitu (esim. diskus perforaatiot, hypermobiliteetti, diskus dislokaatio) 2.TMJ toimintahäiriöt kirurgia optimaalinen...konservatiivisen hoidon jälkeen (esim. kivulias close lock-tila, ankyloosi, kondyylin hyperplasia) 3. TMJ sairaudet kirurgia väistämätön (esim. reumapotilaat ja tuhoutunut nivel)

54 Lääkehoito Anti-inflammatoriset analgeetit
Lihasrelaksantit (max vrk) Narkoottiset analgeetit (kova kipu) Muut lääkkeet (antidepressantit)