Diabetesjalka - diabetesjalkaryhmä

Esitys aiheesta: "Diabetesjalka - diabetesjalkaryhmä"— Esityksen transkriptio:

1 Diabetesjalka - diabetesjalkaryhmä
Timo Sane HYKS, Endokrinologian klinikka Helsinki TS

2 Diabetes Suomessa TS

3 Mikä maksaa ? TS

4 Mistä vuodeosastokustannukset koostuvat ?
TS

5 Diabeetikon jalan uhat
Haavauma Kuolio Neuroartropatia (Charcot) Infektiot TS

6 Diabeettiset jalkahaavaumat
15 %:lle diabeetikoista kehittyy jalkahaavauma 6 % diabeetikoista tarvitsee sairaalahoitoa jalkahaavauman vuoksi 20 % diabeetikoiden sairaalahoidosta aiheutuu jalkahaavaumista tai niiden komplikaatioista Jalkahaavauma lisää amputaation vaaran kertaiseksi ei-diabeetikoihin nähden TS

7 Diagnostiikka Riisutaan kengät ja sukat Katsotaan jalat
Tutkitaan tunto monofilamentti äänirauta Rekisteröidään virheasennot Palpoidaan pulssit (doppler, jos on) TS

8 Diabeetikon jalkahaavaumat
TS

9 Neuropaattinen haavauma
Iskeeminen haavauma TS

10 Jalkahaavaumien ilmaantuvuus (Ramsay ym. Diabetes Care 1999;22:382)
Retrospektiivinen analyysi 8905 T1 ja T2 diabeetikosta vuosilta 514 (5.8%) potilaista kehitti jalkahaavauman 3 v aikana (2 % / vuosi) 15 %:lle osteiitti, 15.6 %:lle amputaatio 28 % haavaumapotilaista kuoli 3 v aikana (muista 13 %, p< 0.001) kustannukset dollaria 2 v aikana diagnoosista TS

11 Diabeetikon jalkahaavaumien synty
neuropatia Laukaisevana tekijänä trauma iskemia infektio TS

12 Wound healing phases (Harding ym BMJ 2002;324.160)
TS

13 Diabeetikon jalkahaavauma ja amputaation riski (Armstrong ym Diab Care 1998)
I II III A B C D TS

14 Neuropaattisen haavauman paraneminen (Margolis ym. Diabetes Care 1999)
Meta-analyysi 9 tutkimuksesta, jossa ”hyvä standardi haavanhoito” yhteensä 400 potilasta paraneminen 20 vk kuluttua % (95 % CI %) Tähän on hyvä verrata muita hoitoja TS

15 Miksi haavaumat eivät parane ?
Ulkoiset tekijät estävät vierasesine maseraatio infektio iskemia painekuormitus hyperglykemia Muutokset haavan biologiassa kasvutekijöiden puute proteinaasien liika-aktiivisuus fibroblastien dysfunktio TS

16 Diabeetikon jalkahaavauman hoito
Vanhat viisaudet kevennyshoito infektion hoito mekaaninen hoito verenkierron parantaminen ehkäisy Uuden uutta Paikalliset kasvutekijät ihosiirteet - kielekkeet ihon korvikkeet ylipainehappi TS

17 Kevennyshoitojen teho (Amstrong ym. Diabetes Care 2001)
Vertailtiin kevennyskipsiä, kevennyskenkää ja ilmalastaa 63 diabeetikolla, joilla lähinnä neuropaattinen Amstrong A1 haavauma Päätetapahtumana tilanne 12 vk kuluttua Parantuneet: kävelykipsi 89.5 % ilmalasta 65 % kevennyskenkä 58.3 % TS

18 Mikä selittää hoitotulosten erot ? (Amstrong ym Diabetes Care 2001)
Päivittäisten askelien määrä kävelykipsi 600 ± 320 askelta ilmalasta 767 ± 563 askelta kevennyskenkä 1461 ± 1452 askelta Olennaista on kevennyksen toteutuminen ! TS

19 Kasvutekijät ja sytokiinit diabetesjalan hoidossa
TS

20 Ihon korvikkeet TS

21 Dermagraft-TC Apligraf TS

22 Kasvutekijät ja ihon korvikkeet paikallishoitona
Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa paranemisfrekvenssi 20 % suurempi kuin plasebolla (3kk), teho paras suhteellisen pienissä haavaumissa Ihon korvikkeet edellyttävät kokeneen hoitajan applikaatiota Haittana kallis hinta Ei rutiinihoitona vaan ongelmatapauksissa Eivät se korvaa muita hoidon elementtejä TS

23 Ylipainehappi diabeetikon jalkahaa-vauman hoidossa (Wunderlich ym Diabetes Care 2000)
7 tutkimusta, joista viidessä kontrolliryhmä (2 randomoitua) potilaita (vertailuryhmät 5-33) 4 tutkimusta vain yhdestä keskuksesta hoitoryhmien kesken eroja tulokseen vaikuttavissa tekijöissä kallista hoitoa ja pitkäaikaistulokset puuttuvat hyvin kontrolloidut lisätutkimukset tarpeen TS

24 Voltaire: ”The art of medicine is to amuse the patient while the nature cures the disease”
Aika näyttää, osoittautuuko mikään paikallishoidoista kustannustehokkaaksi - myyntilupaa ei toistaiseksi yhdelläkään TS

25 Diabeetikon jalkahaavauman riski
Aiempi jalkahaavauma Ei Kyllä MF-tunto Suurentunut Tallella Pieni Puuttuu Hyvin suuri Suurentunut Oikein toteutettu jalkinehuolto estää tehokkaasti uusiutumisen TS

26 Diabeettinen neuroartropatia (Charcot)
Krooninen kivulias tai kivuton luiden ja nivelten destruktio jalassa, jonka tuntoaisti on menetetty synoviitti, instabiliteetti, subluksaatiot ja destruktio Esiintyvyys % diabeetikkopopulaatiossa riskipotilailla % Hoitamatta johtaa deformiteettien aiheuttamiin sekundaarihaavaumiin (amputaatioon) TS

27 Diabeettinen neuroartopatia (Charcot)
Epäile, jos diabeetikon jalassa on kuumotus turvotus punoitus kipu alkava deformiteetti TS

28 Jalan romahdus -neuroartropatian seuraus
-seurauksena deformiteetti ja sekundaarihaavauma TS

29 Neuroartropatia - Charcot
Neuropatia neurotraumaattinen teoria neurovaskulaarinen teoria Lisääntynyt oikovirtaus Infektio Kuormitus- vamma Osteopenia ja osteolyysi Destruktio, subluksaatio Deformiteetti -haavauma TS

30 Neuroartropatian kulku (Sella ja Barrette 1999)
TS

31 Luustokartta varhaisvaiheessa
Neuroartropatia Natiiviröntgen Luustokartta varhaisvaiheessa TS

32 Neuroartropatian hoito
Ehdoton varauskielto, jo epäiltäessä - kyynärsauvat ja kävelykipsi (3-6 kk) Luuresorption rauhoittaminen tsoledronaatti 4 mg Röntgenhoito ? Erityisjalkineet, mikäli deformiteettia Aktiivinen korjaava kirurgia - artrodeesit TS

33 Diabeetikon jalkaongelmien hoito on moniammatillista yhteistyötä
TS

34 Jalkojenhoidon tavoitteet
Varhainen ongelmien toteaminen perusterveydenhuolto avainasemassa Nopea hoitoon pääsy oikeaan hoitopaikkaan toimivat hoitoketjut, yhteistyö pth:n ja esh:n välillä Tasa-arvoisuus hoidon saatavuudessa resurssien oikea kohdentaminen Amputaatioiden estäminen kiireisistä harkittuun toimintaan TS

35 Tämän hetken ongelmia Lähettämisen viive
PTH:n jalkojenhoitajaresurssien kohdentaminen seulonta, ehkäisy, pienten pulmien hoito, muun henkilökunnan ja potilaiden koulutus, jalkinehuolto Päällekkäiset käynnit eri HUS:n poliklinikoilla - hoitoketjujen virtaviivaistaminen Diabetesjalkaryhmän ja diabetesjalkavastaanoton ero epäselvä Hoidon laadun evaluointi TS

36 Diabeetikoiden jalkaongelmien hoito HUS:ssa
Perusterveydenhuolto HUS:n muut sairaalat Lähetteet Hoito HYKS:ssä Diabeteksen hoito jatkuu pääsääntöisesti lähettävässä yksikössä Jatkohoito Kuntoutus HUS:n aluesairaalat / Helsinki - välitön jatkohoito - myöhempi seuranta Diabetesta hoitava yksikkö - jatkoseuranta - erityisjalkineet Amputoidun kuntoutus - protetisointi - apuvälinehuolto TS

37 HYKS ja diabeetikon jalkaongelman hoito
Lähetetiedoissa - haavauman sijainti - jalan pulssistatus - ABI-indeksi - kosketustunto Kliininen ongelma ? Neuropaattinen haavauma tai Charcot-epäily Infektiot (haavauma) Epäselvä ongelma Klaudikaatio Kuolio Iskeeminen haava Iskeemisen jalan infektio Deformiteetti Kudospuutokset Jalan märkäkertymät 1 3 Verisuonikirurgia Diabetesklinikka Infektioklinikka Plastiikkakirurgia 4 2 1. Verisuonikirurgisen hoidon arvio 2. Iskeemisen haavauman kevennyshoidon tarve 3. Kevennyshoidon tarve ja leikattujen jatkohoito 4. Operatiivinen virheasen- non hoito Verisuonilaboratorio Jalkojenhoitaja Infektiokonsultaatiot DIABETESJALKARYHMÄ: - ongelmatapauksissa päätös hoidosta ja hoitopaikasta TS

38 Onnistunut työ palkitsee