Keuhkoleikkauspotilaan anestesia

Esitys aiheesta: "Keuhkoleikkauspotilaan anestesia"— Esityksen transkriptio:

1 Keuhkoleikkauspotilaan anestesia
Juhani Pajula Sydänanestesiologi Sydänkeskusliikelaitos PSHP - Tampere /JP

2 Sydänkeskuksen thoraxkirurginen resursointi
Käytössä yksi sali kahdesti viikossa (ti, to), kaksi tmp/päivä Ympärivuorokautinen päivystysvalmius Sydänteho (7 paikkaa): postoperatiivinen respiraattorihoitovalmius, toimii myös post.op. heräämönä Sydänvalvonta: hengityksen tukihoidon valmius (CPAP, NIV) Hengitysvajauksen tehohoito Teho-osastolla /JP

3 Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus
Vuosi Tilaus Toteutuma ( mennessä) /JP

4 Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus
Elekt. Päiv. Mediastino-/bronkoskopia Pieni thorakoskopia Laaja thorakoskopia Pieni thorakotomia Iso thorakotomia /JP

5 V. 2006 uudet hoitoprotokollat sekä lääkäreille että hoitajille
Toiminnan yhtenäistäminen Ennakoitavuus Oppimiskäyrällä hyvään tasoon Laatukontrolli Jatkuva päivitys /JP

6 Keuhkoleikkauspotilaan piirteet
Syöpäkirurgiaa tai infektion saneerausta Useilla COPD, tupakointi Keuhkofunktiot alentuneet /JP

7 Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia
Suorituskykyarvio NYHA-luokituksen perusteella Krooninen vs. akuutti oireilu Tupakoinnin oltava loppu! Huomattava ylipaino ja toisaalta kakeksia lisäävät komplikaatioita ja respiraattorihoidon tarvetta /JP

8 Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia
FEV1 < 50% viitearvosta → komplikaatioriski ↑ FEV1 < 0,5 litraa = leikkaustoiminnan ulkopuolella Hiilidioksidiretentio ja FEV1 < 1 litra → morbiditeetti ja mortaliteetti ↑↑ Mikäli suorituskyvyn ja spirometrian välillä ristiriitaa → rasitusergometria /JP

9 Elektiivisen keuhkoleikkauksen kontraindikaatiot
Akuutti keuhkoinfektio (varoaika vähintään viikko oireiden loppumisesta) Lähianamneesissa hengitysoireiden voimakasta vaihtelua Akuutti obstruktio Tupakointi alle 4h leikkausta edeltävästi /JP

10 Leikkaukseen valmistelu
Tupakoinnin lopettaminen Tupakointi lisää komplikaatioriskiä 2 – 6 kertaisesti Keuhkofunktioiden optimointi Keuhkoklinikan konsultaatio herkästi Preoperatiivinen lääkitys Omat lääkkeet leikkaukseen asti Kortisonisubstituutio Laboratorio- ja kuvantamislöydökset Tuore thx-kuva yleensä riittää Kriittisesti sairailta verikaasukontrolli huoneilmalla /JP

11 Esilääkitys Bentsodiatsepiini ja matala-annoksinen opiaatti sopivat
- Vältä pitkävaikutteista opiaattia, etenkin hengitysvajaus- ja uniapneapotilaalle Pre-emptiivinen kivunhoito - P.o. kipulääkkeet (esim. parasetamoli) esilääkkeen yhteydessä /JP

12 Anestesian yleisperiaatteet
Käytä lyhytvaikutteista, vahvaa analgesiaa Unen syvyyden mittaus Hyvä relaksaatio, kumoutuminen varmistettava Jäähtymisen esto Epiduraalinen kivunhoito peri- ja postoperatiivisesti Varhainen extubaatio! /JP

13 Thorakaalinen epiduraali
Asetus ennen induktiota Istuva potilas /JP

14 Thorakaalinen epiduraali
Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ /JP

15 Thoracaalinen epiduraali
Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti /JP

16 Thoracaalinen epiduraali
Asetus ennen induktiota Istuva potilas ´Hanging drop´ Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti Jatketaan ad. 1 vko /JP

17 Yleisanestesia Peruskattaus: Induktioon Propofoli
Fentanyyli Cis-atrakuuri Ylläpitoon Ultiva®-infuusio Propofoli-infuusio Inhalaatioanesteetti Epiduraalinen infuusio Jos ei epiduraalia, valitaan pitempivaikutteinen opiaatti (sufentaniili, fentanyyli) + tramadoli, parasetamoli Uniaineena propofoli ja/tai sevofluraani Perusnesteytys + menetysten korvaaminen /JP

18 2-lumen intubaatio Voimakkaasti ärsyttävä: hyvä relaksaatio ja syvä uni/analgesia! Puolisuuden ja syvyyden tarkistus fiberoskoopilla – myös asentomuutosten jälkeen Varottava distaalisen kuffin ylitäyttöä Vasemman puolen putki helpompi asentaa, vähemmän herkkä syvyyden suhteen 2-lumen putki soveltuu huonosti spontaanihengitykseen /JP

19 Kylkiasentoon liittyvät ongelmat
Niska-hartiaseudun kiputilat (pään ´roikkuminen´) Alemman olkanivelen/olkavarren kompressio Ylemmän olkanivelen hyperfleksio (ei yli 90º) Plexusvaurio (venytys) Alaraajojen painaumat Korvalehden ruston vaurio /JP

20 Anestesian ja asennon vaikutus verenkiertoon…
- Laskimopaluu heikkenee (´linkkuasento´) - Cavakompressio (kirurgia) - PEEP:n vaikutus /JP

21 …ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen
Relaksoituneen pallean ja painovoiman vaikutus Ventilaatiosta n.60% yläkeuhkoon Perfuusiosta % alakeuhkoon Oikovirtaus n.10% /JP

22 …ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen
/JP

23 Yhden keuhkon ventilaation fysiologiaa
Qs/Qt during two-lung ventilation is assumed to be distributed equally between the two lungs (5% to each lung) The 35% of total flow perfusing the nondependent lung, which was not shunt flow, was assumed to be able to reduce its blood flow by 50% by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) /JP

24 Yhden keuhkon ventilaation toteutus
FiO2 ↑ (lisääntyneen oikovirtauksen kompensaatio) PEEP ´sopivaksi´ Kertavolyymin redusointi (ylivenytyksen = korkeiden ilmatiepaineiden välttäminen!) Hengitysfrekvenssin nostaminen /JP

25 Yhden keuhkon ventilaation toteutus
Jos happeutumisongelmaa Maksimoi FiO2 (ad.0.8) Tarkista Hkr/Hb Optimoi PEEP Lisää yläkeuhkoon happivirtaus (esim. katetrilla) Kytke yläkeuhkoon CPAP Ääritilanteessa molempien keuhkojen ventilaatio (intermittoiden tai pysyvästi) /JP

26 Yhden keuhkon ventilaation toteutus
Ei välttämättä pyritä normoventilatioon (ns. permissiivisen hyperkapnian periaate) Iv-anestesia Inhalaatioanesteetit suurina pitoisuuksina saattavat heikentää HPV:a Lopuksi keuhkon rekrytointi näkökontrollissa /JP

27 Lopuksi... Keuhkoleikkauspotilaan hyvinvointi perustuu koko tiimin onnistumiseen! Leikkausasennon optimoiminen Säästävä ventilaatio Ylinesteytyksen välttäminen Lämpötaloudesta huolehtiminen Kirurginen tulos Postoperatiivisesti vapaa hengitys /JP

28 Kiitos! /JP