ITELLA TerveysViestiKeskus Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot

Esitys aiheesta: "ITELLA TerveysViestiKeskus Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot"— Esityksen transkriptio:

1 ITELLA TerveysViestiKeskus 23.11.2005 Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot
Seppo Wickström tai

2 Vakuutusalan merkitys terveystietojen siirrossa
Tietojen saanti perustuu usein lakiin tai vakuutusta myönnettäessä saatuun lupaan Korvattavia vahinkoja yli kpl / v. Joka vahinkoon tarvitaan vähintään 1-3 kertaa terveystietoja ==> kokonaisvolyymi noin pyyntöä ja saman verran vastauksia Seppo Wickström

3 Taloudellinen vaikutus
Työtapaturmavakuutuksista Suomessa vuonna 2004 maksetut korvaukset: sairaanhoito € ansionmenetys (pvr) € lääkehoito € lisäksi tulevat liikennevahinkojen ja muiden vakuutusten korvaukset Seppo Wickström

4 Lainsäädännön muutokset
TÄKY eli täyskustannusvastaavuus alkaen  hoitolaitos  vakuutusyhtiöt HOITOTAKUU KANSALLINEN TERVEYSHANKE STM:n hanke mm. sähköinen potilaskertomus (STM työryhmämuistio 2003:38) STAKES: OID-rekisteri (toimipaikat ja henkilöt) STAKES: jonotustiedot (STM työryhmämuistio 2003:33) Sähköinen resepti lääkäri KELA  apteekki Seppo Wickström

5 Täky-laki Liikenne- ja tapaturmavakuutusjärjestelmiltä peritty vuosittainen ns. täyskustannusmaksu korvattiin pysyvällä järjestelmällä Vakuutusyhtiöt maksavat julkisille laitoksille korvaukset kuntalaskutuksen mukaan (ennen: asiakasmaksulain mukainen korvaus) Vakuutusyhtiöillä on oikeus ohjata potilas tiettyyn hoitopaikkaan jatkohoidon osalta Yksityisen sektorin laskutus kuten aikaisemmin Seppo Wickström

6 TÄKY-lain keskeiset tavoitteet
Nopeuttaa työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaan hoitoon pääsyä toipumista ja työelämään paluuta Kustannusten korvaukset maksetaan suoraan palvelun tuottajalle Vähentää vakuutusjärjestelmän korvauskustannuksia, jotka johtuvat hoidon viivästymisestä Hillitä työnantajien työvoimakustannusten nousua Seppo Wickström

7 Täky-laki 2005 Ensimmäinen hoitokäynti Jatkohoito Julkinen sektori
Todelliset kustannukset potilasmaksuosuuden sijaan Yksityissektori Entiseen tapaan todelliset kustannukset Jatkohoito Aina maksusitoumuksella joko julkisella tai yksityisellä Vakuutuslaitoksella oikeus valita hoitopaikka Seppo Wickström

8 Vahingon hoitoprosessi
Työ O X Vanhat Työ O X alkaen TÄKY Maksusitoumus X-O aika on jonotusaika O operaatio, jonka kustannus kasvaa esim. 44 €  € O-Työ on toipumisaika ennen työhön paluuta Maksusitoumuskäsittely sairaala pyytää ja vakuutusyhtiö antaa ja/tai ohjaa toiseen hoitolaitokseen operaatiota varten Seppo Wickström

9 Sanomastandardit Uudet valmistuneet sanomat HL7 ja XML
E-lääkärinlausunto Maksusitoumus (Ilmoitusta hoidon aloittamisesta EI enää tarvita) Tehdyt vakuutusalan standardisanomat (SFS) TATUIL = tapaturma/ammattitauti-ilmoitus ANSILM = ansiotietoilmoitus eli palkkailmoitus PAATOS = korvauspäätös  XML-sanomat yllä olevista Seppo Wickström

10 Tietojen vaihdon eri kerrokset
Lähetteen lähetys ja kuittaus Konsultaatiopyyntö- ja vastaus Osapuolten yhteisesti sopima toimintamalli (tilaaja – toimittaja) Sisältökerros (HL7) (hyötykuorma) HL7 Avoimet Rajapinnat Sanomat Dokumentit HL7 Avoimet Rajapinnat Lähetys Pyyntö Kuljetuskerros (pakkaukset, kirjekuori) Tietoliikennekerros (tiet ja autot) Protokollat tcp/ip http ftp Seppo Wickström

11 Vaihtoehtoja järjestelmien väliseen tietojenvaihtoon
Kahdenväliset yhteyskäytännöt Välityspalvelin Avoimet rajapinnat Seppo Wickström

12 Terveyspalvelujen tietovirrat
Työnantaja, yksityishenkilö ´Työsuhde, perhesuhde, A-todistus Potilas Vakuutus- turva Hoito- suhde KELA Potilaan sairaus- kertomus E-lausunto, sairauskertomus Vakuutus- yhtiöt, SVK Terveys- tiedot, lausunnot Maksusitoumus Sairaalat, sh-piirit, lääkärikeskukset, yms. Seppo Wickström

13 Potilaskertomus / lausunto
Lääkärinlausunto on otos potilaskertomuksesta Lääkärinlausunto Seppo Wickström

14 TerveysViestiKeskuksen asiointiverkko
Seppo Wickström

15 Kuka hyötyy? Potilas Terveyspalvelun tuottaja
saa tarpeellisen hoidon nopeasti jonotusaika lyhenee oleellisesti (täky, hoitotakuu, kiireettömän hoidon kriteeristö) toipumisaika lyhenee eli elämä normalisoituu nopeammin hoito on asiantuntevaa ja laadukasta Terveyspalvelun tuottaja keskittyy potilaan hoitoon saa maksusitoumukset nopeasti (prosessit nopeutuvat) saa todelliset kustannukset kattavat korvaukset nopeasti oma hallinnointiprosessi yksinkertaistuu ja automatisoituu (esim. postitus, lausunnot, kohdistamiset, tiedon siirtely, jne) mahdollistaa osaltaan erikoistumisprosessien kehittämisen Seppo Wickström

16 Kuka hyötyy? Työnantaja Vakuutusyhtiö työntekijän sairausloma lyhenee
työntekijä palaa nopeammin töihin sijaisten palkkakustannukset vähenevät uusien korvaavien henkilöiden koulutusta tarvitaan vähemmän yhden hoitokerran hinta laskee sopimusneuvotteluissa (volyymietu) Vakuutusyhtiö korvaamiseen tarvittavat tiedot tulevat kerralla oikein  yhdellä käsittelykerralla maksusitoumus valmiiksi turhasta "ilmoitus hoidon aloittamisesta" lomakkeesta eroon lasku vastaa maksusitoumusta  EI lisäselvityksiä Seppo Wickström

17 Hyödyt ja haitat pakottaa "malliin" toiminta tehostuu
tietoturvallisuus huomioitava siirrossa kehitettävä omaa toimintatapaa? rakennettava vastaanottosysteemi henkilöstölle uutta toiminta tehostuu postitus poistuu luettavuus paranee yksikäsitteisyys pakolliset tiedot ok tiedot suoraan tietokantaan "turhat" ja rutiini-työvaiheet pois Seppo Wickström

18 Keskity elämään. Seppo Wickström