Petri Sipola, kliininen opettaja

Esitys aiheesta: "Petri Sipola, kliininen opettaja"— Esityksen transkriptio:

1 Keuhkojen, mediastinumin ja pleuran sairauksien radiologinen diagnostiikka
Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

2 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

3 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste TuumoritI

4 Pneumonia Keuhkojen tulehdus Insidenssi Kuolleisuus
Bakteeri Virus Sieni Pneumocystis carinii Insidenssi Esiintyy kaiken ikäisillä, mutta etenkin pikkulapsilla ja vanhuksilla Kuolleisuus Maailmanlaajuisesti lasten tappaja No 1 Kehittyneissä maissa pneumonian kuolleisuus valtaosin yli 75-vuotiailla Huomattavat vuosittaiset kustannukset terveydenhuollelle

5 Pneumonian oireet Muistuttavat virusflunssaa (perheenäiti joulupyhien jälkeen sairaalaan) Korkean riskin potilailla (vanhukset, kr. Sairaat) oireet voivat olla niukat Kuume voi puuttua Mykoplasmapneumonia voi olla erityisen vähäoireinen

6 CRP:n arvo BMJ 2005; 331:26.

7 Thorax-kuva Lähes kultainen standardi
Keuhkokuvassa näkyvä infiltraatti pneumonian referenssimenetelmä Mayo-Clinic : You're also likely to have chest X-rays to confirm the presence of pneumonia and to determine the extent and location of the infection. Your doctor can suspect pneumonia, but he or she can't diagnose it without a chest X-ray keuhkojen etukuvan aiheuttama sädeannos vastaa 4 vrk taustasäteilystä tulevaa annosta = HYVIN PIENI

8 Thorax-kuva sädeannos
Tutkimus Efektiivinen annos (mSv) Annos PA- Keuhkokuvina (kpl) Annosvastaavuus taustasäteilylle Keuhko (PA ja sivu) 0,1 3 12 päivää Keuhko (PA-kuva) 0,03 1 3 päivää Lanneranka 2,3 77 9 kuukautta Vatsa (natiivi) 2,2 73 Vatsa CT 12 400 4 vuotta

9 Toistettavuus radiologien välillä melko hyvä
Chest. 1996;110:

10 Pneumonian etiologia thx-kuvasta?
Varjostuman lokalisaatio korreloi melko huonosti etiologiaan Varjostuman lokalisaation toistettavuus huono Diagnosoi varjostuma Jos se sopii kliiniseen kuvaan, diagnosoi pneumonia

11 70-vuotias mies Koronaariangio ja PCI tehty 2 pv sitten
Lämpöillyt ja CRP nousee P.K.Thx-rtg. Onko sydäemen vajaatoimintaa tai tulehduksellista?

12 70-vuotias mies

13 Varmistettu H1N1-infektio
Viikon ajan kuumeillut, keuhkoausk sopii pneumoniaan, taudinkuva yskineen ja ripuleineen myös sikainfluenssaan. Varmistettu H1N1-infektio Viikon ajan kuumeillut, keuhkoausk sopii pneumoniaan, taudinkuva yskineen ja ripuleineen myös sikainfluenssaan. Pyyd.yst. keuhkojen rtg SIKAINFLUENSSAEPÄILY Tutkimukset: Keuhkojen rtg

14 56-vuotias mies Ei diagnosoituja perussairauksia
Viikon ajan oirekuvana tuntemuksia rintakivusta ja rytmihäiriöistä sekä hengenahdistusta Tänään loppunut 10d kestänyt V-pen-kuuri, jonka syönyt ilman spesifiä diagnoosia oirekuvan mukaisesti ajatuksena keuhkoinfektiosta CRP viikko sitten 65 P.k. thorax-rtg. Vajaatoiminnan ja infektion arvio?

15 56-vuotias mies

16 Kaikki varjostumat eivät kuitenkaan pneumoniaa
56-vuotias mies Kaikki varjostumat eivät kuitenkaan pneumoniaa

17 Rinnan poiston seurauksena puolieroa pehmytkudosten aiheuttamassa rtg-säteiden attenuaatiossa

18 54-vuotias nainen 54 v nainen jolla depressiota
Eilen ilmeisesti lääkeaineyliannostus. Tokkurainen, mutta heräteltävissä. p.k. thx-rtg aspiraation poissulkemiseksi.

19 54-vuotias nainen Aspiraatiopneumonia

20 54-vuotias nainen – 4pv myöhemmin
Laajat pneumoniset muutokset etenkin vasemmalla ylälohkossa

21 Prognostic factors associated with mortality
Male gender 1.3 Pleuritic chest pain 0.5 Hypothermia 5.0 Systolic hypotension 4.8 Tachypnea Diabetes mellitus 1.3 Neoplastic disease 2.8 Neurologic disease Bacteremia 2.8 Leukopenia 2.5 Multilobar infiltrate 3.1 Fine MJ et al. JAMA 1996; 275:

22 Lisää pneumoniakuvia PACSissa oleva opetuskuvasto RO6 Keuhkosairaudet
Ryhmäopetukseen liittyvä Power Point esitys

23 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

24 Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat
Tuntemattomasta syystä johtuva, etenevä interstitielli keuhkosairaus esiintyvyys Suomessa on 16-18/ (Hodgson ym. 2002) Tavallinen keuhkokuvaus on epäherkkä varhaisdiagnostiikassa, ja usein diagnoosi viivästyy tai on väärä Tärkein ja huonoennusteisin on idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF)

25 Histologic features of UIP: patchy fibrosis, lymphoid aggregates (thin arrow), cystically dilated airspaces that produce a honeycomb pattern (arrowhead) and areas of relatively unaffected lung (thick arrow) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

26 78-vuotias nainen Verenpainetauti, hyperkolesterolemia
Viime kesänä alkanut pikkuhiljaa havaita rasituksen siedon alenemista ja hengenahdistusta erityisesti viimeisen kuukauden aikana rasitukseen liittyen Sydän echossa EF ollut hyvä eikä läppävikoja, pulmonaalipaine jonkin verran koholla.

27 78-vuotias nainen IPF Thorax-kuva
Diffuusia juosteista kuviolisää basaalisesti ja lateraalisesti painottuen

28 78-vuotias nainen IPF HRCT-kuva
Fibroosin merkit: reticulaarista kuvioitusta, bronkiektasioita, interloburaaliseptojen paksuuntumista

29 Muutokset subpleuraalisti ja basaalisesti (keskellä)
Hunajakennoa (vihreä), retikulaari varjostuma (sininen), traction bronchiectasiat (punainen ääriviiva), ground-glass samentumat (harmaa) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007;27: 80% CT:llä oikea IPF diagnoosi Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

30 Keuhkoemfyseema Thorax-kuvan perusteella voi epäillä palleat alhaalla
rintakehä tynnyrimäinen sydän on kapea ja pitkulainen sivukuvassa retrosternaalitila on leventynyt keuhkojen periferiassa verisuonikuvioitus on niukkaa

31 Keuhkoemfyseema 57 V ROUVA TUPAKOINUT AIEMMIN NYT LOPETTANUT

32 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste TuumoritI

33 Keuhkotuumori Kiinteä erillinen varjostuma Yksittäinen tai multippeli
>3 cm = massa, < 3 cm = nodulus Yksittäinen tai multippeli Usein normaalin keuhkon ympäröimä Voi liittyä atelektaasia tai hiluksen/mediastinumin imusolmukkeiden suurentumista

34 Lähetteessä Tupakointihistoria
Onko anamneesissa maligniteettia, immunosuppressiota, tuberkuloosia tai aiempia sieni-infektioita? Aiemmat kuvantamistutkimukset

35 Malignit Bronkogeeninen karsinooma Karsinoidi tuumori (1-2%)
pienisoluiseen (20 %) ei-pienisoluisiin levyepiteelikarsinooma (43 %) adenokarsinooma (18 %) suurisoluinen anaplastinen karsinooma (16 %) Karsinoidi tuumori (1-2%) Hitaasti kasvava serotoniinia tuottava matalan maligniteettiasteen tuumori, joka kuuluu neuroendokriinisiin ns. NET-tuumoreihin Metastaasi Ikä 35-39-vuotiailla 3% maligneja 50-59-vuotiaille 43% maligneja

36 Kasvunopeus Tuumorin volumin tuplaantuminen
20-30 päivää: infektio, infarkti, lymfooma, metastaasi päivää: keuhkosyöpä Yli 400 päivää: tyypillisesti benigni (karsinoidi tuumori). 2 vuoteen ei muutoksia: tulkitaan benigniksi

37 Tuumorin kasvunopeuden tutkiminen
Thorax-kuvasta vaikea tutkia tilavuuden kasvua luotettavasti Thoraxin ja ylämahan CT Uusi CT tuumorista ilman varjoainetta 3 kk kuluttua

38 Tiheys ja ääriviivat Kalkki Ääriviiva Tyypillisesti benigni
Maligneissa kalkkia 10% tapauksista Ääriviiva Benignit tarkkarajaisia sileäpintaisia Maligni voi olla myös sileäpintainen Spikulainen tyypillisesti maligni

39 Keuhkosyöpäpotilaalle tehtävät kuvantamistutkimukset
Keuhkojen ja ylävatsan varjoainetehosteinen CT Hoitokaaviot riippuvat levinneisyydestä Jos ei skopialla tavoitettaissa, biopsiat CT tai UÄ-ohjauksessa

40 85-vuotiaalla miehellä vuotava duodenaaliulcus Menossa leikkaukseen

41 85-vuotias mies Basaalin tuumorin vuoksi CT

42 85-vuotias mies Imusolmuke vasemmalla hiluksessa

43

44 Usein keuhkosyöpä jo ensivaiheessa näkyy toispuolisena hiluksen suurentumisena

45 Keuhkosyövän aiheuttama oikean hiluksen yläosan tiiviys

46 Diffi: Sarkoidoosiin liittyvät suurentuneet imusolmukkeet
58 V NAINEN IHOMUUTOKSIA

47 Keuhkon etäpesäkkeet Metastasointi rintaonteloon on yleistä
Leviäminen tapahtuu joko verisuonistoa tai imusuonistoa myöten tai suoran kasvun kautta Rintasyöpä, munuaissyöpä, suoliston syövät, kivessyöpä aikuisilla Wilmsin tuumori ja neuroblastooma sekä luusarkoomat lapsilla

48 Multippelit pyörävarjot lähes patognominen löydös metastasoinnille
MUNUAISSYÖVÄN ETÄPESÄKKEET MUNUAISSYÖVÄN ETÄPESÄKKEET

49 Benignit keuhkotuumorit
Kehitykselliset anomaliat, bronkogeeninen kysta Pyöröatelektaasi Keuhkoabskessi Benignit kasvaimet hamartoma, lipoma, ja fibroma Vaskulaarimuutokset -av-malformaatio Granuloomat Infektiöösit, tuberkuloosi Nonifektiöösi (reuma, Wegenerin granulomatoosi, sarkoidoosi) Sieni-infektiot, aspergilloma, matotaudit Hematoma Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP) Keuhkoinfarkti Amyloidooma

50 BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) aiheuttama keuhkotuumori
Benzo, R. et al. Chest 2000;118:

51 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

52 Lymfaattiset malformaatiot Hemangiooma Anterioriset tyrät
Etumediastinum Tymooma Itusolutuumori Lymfooma Kilpirauhastuumori Lymfaattiset malformaatiot Hemangiooma Anterioriset tyrät Pleuroperdikardiaalit kystat Epiperikardiaalinen rasva Lisäkilpirauhastuumori Mesenkymaaliset (=luusta ja rustosta lähtevät) Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

53 Hilusten silhuetti näkyvissä. Muutos ei hilustasossa.
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

54 Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671
Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

55 Bronkogeeniset kystat Imusolmukesuurentumat Aortan kaaren aneurysma
Keskimediastinum Bronkogeeniset kystat Imusolmukesuurentumat Aortan kaaren aneurysma Suurentunut pulmonaaliarteria Esofaguksesta lähtöisin olevat muutokset Pericardiumcysta Trachesta lähtevät muutokset Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

56 Normaali (1-4 mm) ja leventynyt paratrakeaalilinja
Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:

57 Normaalisti konkaavi aortopulmonaali ikkuna
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

58 Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna
Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

59 Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna Thorakaaliaortan aneurysma
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

60 Neurogeeniset tuumorit Paraspinaaliset tuumorit/abskessit
Takamediastinum Hiatus hernia Neurogeeniset tuumorit Paraspinaaliset tuumorit/abskessit Laskevan aortan aneurysma Suolikanavan duplikaatio Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

61 Sydämen takaa näkyvä ääriviiva, azygoesofageaali rekessi
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

62 Normaali posteriorinen junktiolinja
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

63 Posteriorinen junktiolinja obliteroitunut
Bronkogeeninen kysta Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

64 Paraspinaalilinja pullottaa Paraspinaaliabskessi
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

65 Paraspinaalilinja pullottaa Neurogeeninen tuumori
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

66 Laskevan aortan ääriviiva pulloittaa Laskevan aortan aneurysma
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

67 Etu- keski ja takamediastnumia affisoiva struuma
Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27: Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

68 Toiminta käytännössä Tärkeää osata epäillä ekspansiota mediastinumissa
Tarkempi lokalisaation selvittely tehdään CT:llä

69 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

70 Pleuranesteen syitä Sydämen vajaatoiminta Infektio Maligniteetti
Keuhkoinfarkti Munuaistauti Kollageenitaudit esim. reuma Akuutti haimatulehdus Trauma Leikkauksen jälkitila

71 Pleuraneste Seistessä pleuraonteloon kertynyt ylimääräinen neste on painovoiman ja pleuratilan paineolosuhteiden mukaisesti basaalisesti ja lateraalisesti Neste komprimoi keuhkoa pois ja aihettaa nesteen alueelle attenuaation Makuulla ollessa neste kerääntyy thorax-ontelon selkäpuolelle ja varjostaa koko thoraxpuoliskoa tasaisesti

72 Runsaasti pleuranestettä
55 V MIES NERFROOTTINEN SYNDROOMA SUUNITTEILLA MUNUAISBIOPSIA

73 Sukkulamainen, tuumorimainen varjostuma lohkorajassa = Lohkorajanestettä
78 V MIES MCC SOKERITAUTI HENGITYKSEN VINKUMISTA

74 Pleuranestettä makuukuvassa
Keuhkon atelektaasia, pallearaja näkymättömissä Diffuusia huntumaista sameutta

75 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

76 Ilmarinta Itsesyntyinen: emfyseema bulla Vamma: Kylkiluunmurtuma
Iatrogeeninen: pleurapunktio Tension pneumothorax eli paineilmarinta: Välikarsina siirtyy vastakkaiselle puolelle

77 Pneumothoraxin diagnoosi
Verisuonikuvioitus ei jatku pleuraan saakka Ilmestyy ylimääräinen keuhkon suuntainen rtg-positiivinen viiva lähelle parietaalipleuraa Thoraxin rajapinnat näkyvät korostuneina Kun keuhko painuu kasaan, se tiivistyy

78 Expirium kuvat saattavat auttaa epäselvissä tapauksissa
Ilmarinta vasemmalla 17 V MIES LENTOPALLOA PELATESSA RINTAPISTOS EI SAA HENKEÄ KASVOT KALPEAT HANKAAVA SYST SIVUÄÄNI -PERIKARDIITTI EPÄILY Expirium kuvat saattavat auttaa epäselvissä tapauksissa

79 Ylimääräinen viiva, viskeraalipleura

80 Ilmarinta oikealla

81 Thorax-kuvan vastaavuus CT-leikkeeseen
Pienikin lateraalisesti oleva ilma helpoiten havaittavissa

82 Jänniteilmarinta TIPPUNUT 4 M KORKEUDELTA OIK KYLKI ARISTAA
MYÖS KYLKILUUNMURTUMAT

83 Dreeni asennettu oikealle

84 Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet
Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

85 Pleuran tuumorit Pleuraaliset paksuuntumat yleisiä ja yleensä benignejä Pahanlaatuinen tuumori on mesoteliooma. Potilailla asbestialtistus. Erottelussa CT paras kuvantamismenetelmä Mesotelioomassa tyypillisesti pleuranestettä vain toisessa thoraxontelon puoliskossa Mesotelioomassa nodulaarista pleuran paksunemista Interlobulaarifissuurat mestotelioomassa paksuununeet Ympäröi thoraxiontelon sisäpintaa kuoren tavoin

86 Asbestoosiin liittyviä kalkkeutuneita pleuraplakkeja
85 VUOTIAS MIES

87 Kuorimainen keuhkoa ympäröivä nodulaarinen pleuraalinen paksuuntuma ja pleuranestettä – maligni mesoteliooma Wang, Z. J. et al. Radiographics 2004;24: Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

88 Yhteenveto Thorax-kuva on pienisädeannoksinen tutkimus jonka antama diagnostinen informaatio on usein ratkaisevaa/merkittävää potilaan taudin arvioinnissa Pneumoniadiagnostiikkaan ja pleuranesteen toteamiseen riittää tavallinen thorax-kuva. Muissa taudeissa tautia tulee osata epäillä thorax-kuvan perusteella ja jatkoselvittely tapahtuu usein CT-tutkimuksella

89 Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos kappaleet