Mitä terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tietää aivovammoista?

Esitys aiheesta: "Mitä terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tietää aivovammoista?"— Esityksen transkriptio:

1 Mitä terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tietää aivovammoista?
Olli Tenovuo Turun Yliopisto neurologian klinikka

2 Sisältö: Epidemiologiaa ja riskitekijöitä Mekanismeista
Diagnostiikasta Akuutin vaiheen hoidosta Jälkitilojen oirekuvasta Jälkitilojen hoidosta

3 Epidemiologiaa Aivovamman saa maassamme vuosittain noin henkilöä (jopa ?) Arviolta ainakin henkilöllä on pysyvä oireinen aivovamman jälkitila (jopa :lla?) Puolet vammautuvista on 15 – 34-vuotiaita San Antoniossa kaikki lääkärikontaktiin johtaneet vammat: 607/ Yliopisto-opiskelijoilla tehdyssä tutkimuksessa vain 1/5 – ¼ aivovamman saaneista kävi lääkärissä. Prevalenssiluvut vamman saaneista useimmissa tutkimuksissa 25 % paikkeilla, n. 10 % jää oireileviksi. Noin 7 % ei osaa yhdistää jälkioireitaan vammaan. Glasgown tutkimuksessa prevalenssi 3000 – 4500 /

4 Epidemiologiaa Tavallisimmat syyt liikenneonnetto-muudet (n. 25 %), kaatumiset ja putoamiset (n. 60 %) ja pahoinpitelyt (n. 5 %) Noin puolet vammautuneista alkoholin vaikutuksen alaisia Noin 2/3 vammautuneista miehiä Syyt jnkv kulttuurisidonnaisia. Nuorilla liikenneonnettomuudet, vanhuksilla kaatumiset. Alkoholin vaikutuksen alaisena ei ole sama asia kuin alkoholisti. Aivovammat ovat ”nuorten miesten tauti”.

5 Aivovamman riskitekijöitä I
Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö, erityisesti humalaan juominen Ikä v tai yli 70 v Miessukupuoli Riskinottoon taipuvainen persoonallisuus Pyöräily ilman kypärää Autolla ajo ilman turvavyötä, ylinopeudet liikenteessä

6 Aivovammojen riskitekijöitä II
Vaaralle altistavat urheilulajit (muun muassa nyrkkeily, laskettelu, lumilautailu, rullaluistelu, jalkapallo, jääkiekko, kilpapyöräily, moottoriurheilu) Alhainen sosiaaliryhmä Psykiatriset sairaudet Heikkolahjaisuus Aiempi aivovamma

7 Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä
Suomessa aivovammojen kuolleisuus on kaksinkertainen muihin pohjoismaihin verrattuna Kaatumisista aiheutuvat vakavat aivovammat yli 80- vuotiailla lisääntyivät 85:sta 841:een vuodessa vuosien 1970 ja 1999 välillä Yli 2 promillen humala lisää aivovamman riskin yli viisinkertaiseksi

8 Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä
Pyöräilykypärän käyttö vähentää aivovamman riskiä yli 75 % Aivovamman riski on erittäin suuri yli 80 km/h nopeudessa tapahtuvissa onnettomuuksissa

9 Aivovammojen biomekaniikka
a = (v2-v02)/2sg a = acceleration v = velocity (initial) v0 = velocity (final) s = stopping distance g = gravity Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

10 Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n
Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään. a = / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima) Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm) a = 1970 g.

11 Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä kivilattiaan
Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä kivilattiaan. Pää pysähtyy n. 5 mm matkalla. Kaatumisessa arvioidaan saavutettavan n. 1/3 x vapaan pudotuksen nopeus. a = 3.32 / 2 x x 9.81 = 109g Henkilön aivoihin vaikuttaa siis 109 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 109 x 1.5 kg = 164 kg suuruinen voima)

12 Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät I
Vammaa edeltävät: ikä aiemmat aivovammat muut aivosairaudet perinnölliset tekijät päihdeongelma koulutustaso psykososiaalinen tilanne sukupuoli

13 Vammaa edeltävien tekijöiden merkitys ennusteelle
Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei parane mutta se pystytään usein kompensoimaan  toistuvissa vammoissa riski kumuloituu Aivovamman jälkiseuraukset eivät aina lievene ajan myötä. Huononemisen taustalla voi olla monia tekijöitä kuten ikä, epilepsia, päihdeongelma, muut aivoihin vaikuttavat sairaudet. Osalla ei kuitenkaan ole mitään näistä – kognitiivinen reservi on loppu!

14 Kognitiivinen reserviteoria
Ikä Re-servi Vamma muisti väsyvyys hitaus

15 vamma 1 vamma 2 muisti

16 Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät II
Vammaan liittyvät tekijät kudosvaurion luonne ja vaikeusaste vammautumiseen liittyvät olosuhteet Vammaan liittyvistä tekijöistä tärkein on diffuusin aivovaurion laajuus ja sijainti !

17 Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa
Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:

18 Traumaattinen aksonivaurio I
Aivokudoksen vaurioitumisen tärkein ja yleisin mekanismi Sarja solun sisäisiä biokemiallisia ja rakenteellisia muutoksia, jotka johtavat soluyhteyksien katkeamiseen Muutokset voivat jatkua kuukausien ajan Kaikkein voimakkaimmissa vammoissa hermosoluja ja pieniä verisuonia saattaa repeytyä heti vamman tapahtuessa.

19 MECHANISMS OF AXONAL INJURY
Breakdown of cytoskeleton Membraanin vaurioituminen venytysvamman seurauksena käynnistää kalsiumin sisäänvirtauksen, tämä puolestaan proteolyysin ja solurakenteiden hajoamisen ja aksonaalinen virtaus pysähtyy. Proteo-lysis Ca2+-influx Interruption of axonal transport

20 Traumaattinen aksonivaurio II
Traumaattista aksonivauriota esiintyy erityisesti aivojen keski- ja pohjaosissa sekä harmaan ja valkean aineen rajalla Hermosolujen ratayhteyksien vaurioituminen näillä alueilla häiritsee erityisesti - otsa- ja ohimolohkojen yhteyksiä muuhun aivokudokseen - aivopuoliskojen välisiä yhteyksiä - aivojen pohjaosien erilaisten säätely- keskusten (ruokahalu, uni-valve jne.) yhteyksiä

21 Traumaattisen aksonivaurion sijoittuminen vaakatasossa tapahtuvien hidastuvuus-kiihtyvyysvoimien vaikutuksesta

22 Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät
Monivammapotilaat Päihteiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden alaiset potilaat Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä Selkäydin- tai kaularankavamman saaneet (myös whiplash-vammat)

23 Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät
Psyykkisesti vaikeat tapaturmat Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet Potilaat joilla on muita neurologiseen tilaan tai kognitiiviseen tasoon vaikuttavia sairauksia

24 Koska tulee muistaa epäillä aivovammaa?
Kaikki liikenneonnettomuudet Kaikki putoamistapaturmat Kaatumistapaturmat joissa pään alueen vammoja Kaikki pahoinpitelyt Kaikki muut tapaturmat joissa pään tai kasvojen alueen vammoja

25 Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä
Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se arvioidaan väärin Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan sulkevan pois merkittävän aivovamman

26 Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä
Vamman ulkoiset merkit puuttuvat Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai kivusta johtuvaksi Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta – sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan varauksetta potilaan kertomaan

27 Sairaalaseurantaa edellyttävät lievät ja hyvin lievät vammat
Verenvuototaipumus (verenohennushoito, verihiutaleiden vajaus tai hemofilia) Kallon- tai kallonpohjan murtuma Kouristuskohtauksen saaneet Shunttipotilaat Monivammapotilaat Yksin asuvat Voimakkaasti oireilevat (vaikea päänsärky; toistuva oksentelu; pitkittynyt uneliaisuus, sekavuus, levottomuus, kiihtyneisyys tai amnesia; voimakas huimaus)

28 Alkuvaiheen oireenmukainen hoito
Vältettävä lääkityksiä ilman selviä käyttöaiheita. Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet saattavat haitata toipumisesta huolehtivia mekanismeja. Tutkimusnäyttöä ei ole käytännössä lainkaan, joten suositukset perustuvat lähinnä kokemukseen ja teoreettiseen tietoon.

29 Alkuvaiheen oireenmukainen hoito
Päänsärky: parasetamoli; parasetamoli + kodeiini, heikot opiaatit tai injektiona toradolaakki; vahvat opiaatit. Pahoinvointi: ondansetroni (metoklopramidi tai proklorperatsiini). Huimaus: ei yleensä lääkityksiä, (tarv. pirase-taamia). Invalidisoivaan asentohuimaukseen asentomanööverit. Unettomuus: melatoniini, tsolpideemi tai tsopikloni, pieni annos mirtatsapiinia.

30 Alkuvaiheen oireenmukainen hoito
Sekavuus tai levottomuus: ensisijaisesti hoidettava lääkkeettömin keinoin, toisen henkilön läsnäololla ja rauhallisella ympäristöllä. Jos lääkitys on välttämätöntä voidaan käyttää bentsodiatsepiineja, väsyttäviä antihistamiineja tai atyyppisiä antipsykootteja. Tavallisia antipsykootteja tulisi välttää.

31 Aivovamman jälkitila voi tulla arvioon…
Akuutin vamman jälkiseurantaan Työssä selviytymisen ongelmien takia Muistiongelmien takia Epilepsian takia Epätyypillisten psykiatristen oireiden takia Kroonisen päänsäryn takia Ajokykyarvion takia Lähes minkä tahansa muun neurologisen oireen takia

32 Jälkitilojen oirekuva
Oiretiedostus vaikuttaa merkittävästi eri oireiden painottumiseen ajan kuluessa Sekundaariset tekijät (mieliala, kivut, taloudelliset huolet) usein sekoittamassa oireistoa Spontaani oirekuvaus erityisesti alkuvaiheessa usein niukka

33 Aivovammojen tärkeimmät jälkioireet liittyvät lähes poikkeuksetta korkeampien aivotoimintojen häiriöihin Kognitiiviset ja neuropsykiatriset oireet esiintyvät lähes poikkeuksetta erilaisina yhdistelminä Mikään kognitiivinen tai neuropsykiatrinen oire ei ole aivovammoille spesifinen Erityisesti neuropsykiatriset oireet ovat yleensä huonosti diagnosoitavissa ilman yksityiskohtaista haastattelua, joka sisältää myös läheisten haastattelun

34 Monet kognitiivisetkin oireet saattavat olla huonosti todettavissa neuropsykologisen tutkimuksen yhteydessä Aivovamman jälkitiloille on luonteenomaista huomattava toimintakyvyn vaihtelu – tämän takia eri tutkimuskertojen eroja ei pidä tulkita automaattisesti esim. pahenemiseksi tai paranemiseksi Aivovammapotilaan seuranta esimerkiksi työkokeilussa tai pitkäkestoisen laitosarvioinnin yhteydessä antavat paljon yksittäistä kliinistä tai neuropsykologista tutkimusta arvokkaampaa tietoa

35 Mitään yksiselitteistä tapaa erottaa neuropsykiatrinen oire psykiatrisesta ei ole – diagnostiikka perustuu sekä neurologiseen, psykiatriseen että neuropsykologiseen arvioon yhdistettynä omaisten antamaan informaatioon. Aivovammaan liittyvät neuropsykiatriset oireet saatetaan tulkita reaktiivisiksi, peruspersoonan häiriöiksi, motivaatiotekijöistä johtuviksi tai jonkin aiemman ongelman puhkeamisena esiin.

36 Fyysiset jälkioireet Tavallisimmat: päänsärky huimaus näköhäiriöt
kuulon häiriöt tasapainon heikentyminen Muita esim. lämmönsäätelyn häiriöt, libidon häiriöt, virtsarakon toimintahäiriöt, ekstrapyramidaalioireet

37 Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä neuropsykologisia oireita
väsyneisyys, rasituksen siedon heikkous tarkkaavuuden ja keskittymisen häiriöt, häiriytymisalttius muistitoimintojen, erityisesti lähimuistin häiriöt aloite- ja suunnittelukyvyn heikkeneminen toimintatavan tai ajatusmallin hitaus ja juuttuminen sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus oiretiedostuksen heikkous

38 Oiretiedostuksen heikkous
Useimmiten korreloi vamman vaikeus-asteeseen Koskee vähiten fyysisiä ja eniten neuropsykiatrisia oireita Useimmiten kehittyy vähitellen (½ v orastava, 1 v tiedollinen, 2 v oivaltava, >2v ennakoiva) Joskus lähes totaalinen ja pysyvä

39 Ilmiön takia potilaan sanaan suhtauduttava varauksella, erityisesti alkuvaiheessa. Huom. riskiammatit ! Voi hämätä myös omaiset – ”uskovat” potilasta Joskus vaikea erottaa oireiden kieltämisestä (erit. nuorilla) – myös omaiset voivat kieltää oireet!

40 Väsymys ja rasituksen siedon heikentyminen
Kaikkein yleisimpiä ja invalidisoivimpia oireita, liittyy yleensä keskittymis- ja aloitekyvyn häiriöihin Epänormaalia väsymystä joka ei parane (joskin yl. hetkeksi lievittyy) nukkumisella tai levolla Usein toimintakykyinen aika rajoittuu vain muutamaan tuntiin vrk:ssa Henkinen rasitus väsyttää yleensä selvästi fyysistä enemmän

41 Väsymys ei välttämättä näy neuro- psykologisessa tutkimuksessa
Väsymyksestä huolimatta nukkuminen saattaa olla vaikeaa Pitkään suorituskyvyn rajoilla toimiminen johtaa helposti työuupumukseen ja depressioon

42 Keskittymisen ja tarkkaavaisuuden ongelmat
Korostuvat erityisesti pitkäjänteisessä työskentelyssä Ongelmia useimmiten sekä tarkkaavaisuuden ylläpitämisessä että jakamisessa, häiriöalttius lisääntynyt Tarkkaavaisuuden ongelmat saatetaan usein tulkita muistiongelmiksi ”Huolimattomuusvirheiden” tunnistaminen usein puutteellista

43 Muistiongelmat Koskevat useimmiten vain lyhytaikaista tai työmuistia
Tyypillistä muistin epäluotettavuus, ”reikäisyys” Omaelämäkerrallisen muistin häviäminen harvinaista Erotettava keskittymisvaikeudesta Useimmiten melko hyvin tiedostettuja

44 Sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus
Puheen ongelmat huonosti tunnistettuja, eroavat usein huomattavasti klassisista afasiaoireista Sanojen löytämisen vaikeus usein ilmenee ns. tangentiaalisena puheena – puhe on sujuvaa mutta asian ydintä on vaikea hahmottaa Kommunikaatio on paljon muutakin kuin puhetta – eleiden, ilmeiden sekä äänenpainon ja –värin ymmärtäminen vaikeutuu Suurimpia syitä siihen, miksi puolisoilla ei enää ”synkkaa” samoin kuin aiemmin

45 Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä neuropsykiatrisia oireita
käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyn muutokset, kuten arvaamattomuus ja korostuneet mielialan vaihtelut luonteen muutokset, kuten luonteenpiirteiden korostuminen tai latistuminen toimintojen ja tunteiden kontrollin vaikeudet, kuten ärsykeherkkyys, impulsiivisuus, äkkipikaisuus ja ärtyneisyys arviointikyvyn ja kriittisyyden heikkeneminen ajattelun konkreettisuus ja lapsenomaisuus

46 Muita merkittäviä aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä oireita
Uni-valverytmin häiriöt Ajantajun häiriöt Alkoholin sietokyvyn heikentyminen Poikkeavat lääkevasteet CNS-lääkkeille

47 Jälkitilojen hoito Aivovammapotilaan toimintakyvyn kannalta on yleensä harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta keskeistä kyetä lievittämään traumaattisen aksonivaurion aiheuttamia oireita Traumaattisen aksonivaurion tavallisimmat seurausvaikutukset ovat patologinen väsymys, keskittymisvaikeudet, aloitekyvyn heikkous, lähimuistin epävarmuus ja kognitiivinen hitaus sekä käyttäytymisen muutokset.

48 Merkittävimmät poikkeukset
Vaikea päänsärky tai muu krooninen kipu → mekanismin selvittäminen ja sen mukainen hoito Vaikea uni-valverytmin häiriö → melatoniini, nukahtamislääkkeet, sedatiivit Täydellinen oiretiedostamattomuus → neuropsykologinen tai laitoskuntoutus Vaikeat elimelliset käytöshäiriöt → psykoterapia ja/tai lääkitys

49 Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen lääkehoidosta
Vaikutukset voivat olla epätavallisia, jopa paradoksaalisia Keskushermostoperäisten sivuvaikutusten riski on kohonnut Sentraalisten interaktioiden riski on kohonnut  aloita varovasti, titraa hitaasti, muuta vain yhtä lääkettä kerrallaan

50 Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen lääkehoidosta
Aivovammojen jälkitiloille on ominaista toimintakyvyn ja oireiden nopeat vaihtelut vähäisistäkin syistä  Älä jätä keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä käyttöön jos siitä ei ole varmaa hyötyä. Kokeile tarvittaessa toistamiseen jos vaste on epäselvä.

51 Väsymys, aloitekyvyttömyys, keskittymisvaikeudet
Lääkevaihtoehdot Väsymys, aloitekyvyttömyys, keskittymisvaikeudet Asetylkolinesteraasin estäjät SSRI-lääkkeet (sertraliini, sitalopraami / essitalopraami) Metylfenindaatti Modafiniili Memantiini Erilaiset yhdistelmät THEN ONLY FEW WORDS ABOUT THE OTHER ALTERNATIVES FOR THE TREATMENT OF THESE TARGET SYMPTOMS. SEROTONONERGIC DRUGS MAY BE BENEFICIAL IN SOME PATIENTS. WHETHER THESE HAVE IN REALITY MASKED DEPRESSION IS NOT FULLY CLEAR FOR ME, BUT ON THE OTHER HAND WE KNOW THAT TBI INCREASES THE RISK OF DEPRESSION MANYFOLD. METYLPHENINDATE IS CLEARLY AN OPTION IF THE CHOLINERGICS FAIL AND IF TIREDNESS IS A PROMINENT FEATURE. AND IF FATIQUE IS A REAL PROBLEM, ALTHOUGH THE EXPERIENCE IS LIMITED I SUGGEST TRYING MODAFINIL IF BOTH CHOLINERGIC DRUGS AND METHYLPHENINDATE FAIL. MEMANTHINE OR VARIOUS TARGETED COMBINATIONS MAY BE REALISTIC OPTIONS TOO, BUT AS FAR AS I KNOW THERE ARE NO PUBLISHED OR MY OWN CLINICAL EXPERIENCES THIS FAR.

52 Ärtyneisyyden, äkkipikaisuuden ja korostuneiden mielialavaihteluiden hoito
Selvästi ensisijainen lääke pienehkö annos karbamatsepiinia (150 mg x 2) tai okskarbatsepiinia (300 mg x 1-2), vaste nopea Toisena vaihtoehtona propranololi ad. 80 – 120 mg / vrk, vaste hidas Jos matala mieliala vallitseva SSRI-lääkkeet ennen edellämainittuja

53 Voiko jälkioireita hoitaa muuten kuin lääkkeillä?
Neuropsykologinen ohjanta Psykoterapiamuodot (käyttäytymis-terapiat, kognitiivinen terapia) Vertaistuki

54 Mitä aivovammapotilas hoitohenkilökunnalta ennen kaikkea tarvitsee?
Ammattihenkilöä joka ymmärtää hänen vaikeutensa Tukihenkilöä matkalla kohti tasapainon löytymistä Ihmistä jolta voi kysyä neuvoa pelkäämättä tulevansa leimatuksi tyhmäksi Henkilöä joka ohjaa muttei tuomitse Kannustavaa mutta realistista suhtautumista