HUIMAUS Neurologian oppimateriaali

Esitys aiheesta: "HUIMAUS Neurologian oppimateriaali"— Esityksen transkriptio:

1 HUIMAUS Neurologian oppimateriaali
Työryhmä: Perttu Lindsberg, Turgut Tatlisumak, Mikko Kallela Integraatio korvatautien oppimateriaaliin: Teemu Kinnari, Erna Kentala

2 Epidemiologiaa Kuudenneksi yleisin lääkärin vastaanoton syy
Yli 75 v:lla yleisin vastaanotolle hakeutumisen syy Vanhuksista joka kolmas kärsii huimauksesta Ikääntyneillä taustalla useampi kuin yksi syy Neurologin vo:lla toiseksi yleisin oire päänsäryn jälkeen Noin % syistä aivoperäisiä Korvaperäiset syyt yleisempiä kuin aivoperäiset Ei-kiertävä huimaustyyppi (ei korva-eikä aivoperäinen) huomattavasti yleisempi kuin korva- tai aivoperäinen huimaus

3

4 Rakkaalla lapsella on monta nimeä….
huimaa, huimailee huimoo huippaa, huiputtaa jalat pettää pyörii, pyörittää, pyörryttää paineen tunnetta päässä taju menee kaataa epävarmaolo kaikki on sekaisin kampittaa lattia pettää alta viettää vetkuttaa vippaa putoan kuin humalassa, humalainen olo keinuttaa, maailma keinuu silmissä mustenee ei pysy pystyssä heikottaa heiluttaa heittää hetkuttaa kieputtaa, kiepsuttaa kävelee pitkin seiniä seinät kaatuu päälle tasapaino menee vimpauttaa

5 Rakkaalla lapsella on monta nimeä….
Svindel Snurrighet Snurrar Durrighet Drar Svaghet Matthet Svag i benen Svartnar för ögonen Yrsel Känna sig yr Att svaja, känna att man svajar

6 ANATOMIA JA FYSIOLOGIA

7

8 1. Reseptoritason huimaus:
Somatosensoriset reseptorit: Tehtävä: Tieto niskan asennosta ja liikkeistä Tieto nivelten asennosta ja liikkeistä Tieto liikkumisalustasta Oireet: Tunne “epätasapainosta” ≈ “dysequilibrium” Muut oireet: Niska-, käsikipu, päänsärky, puutuminen, tuntohäiriö Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Perifeerisen hermon-, selkäytimen-, niskan sairaus (mukaanlukien “Tension neck”)

9 Sisäkorvan tasapainoelin:
Tehtävä: Tieto pään liikkeistä, kiihtyvyydestä, kulmakiihtyvyydestä, liikekulmista Toimintahäiriön oireet: Kiertohuimaus ( “vertigo” ), pahoinvointi, oksentelu, nystagmus Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Korvatulehdus, verenkierto-ongelma, Meniere’n tauti, kaaritiehyeiden irtokappaleet, myrkytys, degeneraatio, trauma

10 Näköreseptorit verkkokalvolla, näköradat:
Tehtävä: Näköhavainto ympäristöstä ja sen liikkeistä Toimintahäiriön oireet: Näön heikentyminen, sokeus, näkökenttäpuutos Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Näön menetys, kaihi, taittovika, glaukooma näköratojen sairaus

11 Aistihavaintojen yhdistämisen häiriö (1)
Anatomiset rakenteet: Tasapainohermon aivorunkotumake Pikkuaivot Okulomotoriustumake ( III-aivohermo ) Inferiorinen oliva-tumake Motoneuronit Tehtävät: Tasapaino-, tunto-, näkö-, liikeaistimusten yhdistäminen

12 Aistihavaintojen yhdistämisen häiriö (2)
Toimintahäiriön oireet: Kiertohuimaus ( “vertigo” ) Epätasapaino Muu aivorungon toimintahäiriö Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Aivorunko-, pikkuaivoinfarkti Kasvain Demyelinisoiva sairaus Myrkytys jne. Matkapahoinvointi

13 Aistihavaintojen kokemustason häiriö (1)
Anatomiset rakenteet: Aivokuori Talamus Toimintahäiriön oireet: Epätasapaino Tuntemus uhkaavasta pyörtymisestä Ahdistus, muistihäiriö, jne.

14 Aistihavaintojen kokemustason häiriö (2)
Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Myrkytys Aivotrauma Verenkierto-ongelma: - Aivoinfarkti - Hyperventilaatio - Ortostaattinen reaktio - Vasovagaalinen reaktio - Sydämen rytmihäiriö Alhainen veren sokeri ( alkoholi, diabetes ) Psykologinen / psykiatrinen häiriö Infektio, inflammaatio Aivokuoren degeneraatio

15 HUIMAUSPOTILAAN KLIININEN TUTKIMUS

16 Huimauspotilaan tutkiminen
1. Anamneesi Ylivoimaisesti tärkein kliinisen tutkimuksen komponentti 2. Statustutkimus yt, RR, ausk., hapetus, neurologinen status, kuulo, nystagmus... 3. Peruslaboratoriokokeet; PVK, kilpirauhaskokeet, verensokeri, maksa-arvot, Na, K, ETOH, muut lääkeaineet, EKG 4. Tarvittaessa Aivojen kuvantaminen MK paras pään TT välttävä takakuopan rakenteissa 5. Harvoin tarpeen Lumbaalipunktio Aivorunkoherätevasteet (BAEP)

17 ANAMNEESI Miten oireisto alkoi, oireiston kesto, oireiden kohtauksellisuus Provosoivat tekijät, pään asennon vaikutus Aiemmat neurologiset -, korva-, sisätauti-, psyykkiset sairaudet Verenkiertohäiriöiden riskitekijät

18 Huimauksen kesto – tärkeintä anamneesissa
Sekunteja hyvänlaatuinen asentohuimaus ”millisekuntien” epävakaustuntemus usein tensioniska Minuutteja-tunteja Menieren tauti, TIA (oheisoireet), migreeni, ortostatismi Useita päiviä Vestibulaarineuroniitti, AVH (vuoto, infarkti) multippeliskleroosi (cave sydäninfarkti/vajaatoiminta) Kuukausia/vuosia yleensä benigni syy sisätautinen, psyykkinen, lääkesivuvaikutus, etc.

19 Huimauspotilaan anamneesi
Yleisanamneesi + sukuanamneesi (Meniere, perinn. ataksiat) Huimauksen alku, kehitys, ominaisuudet, kesto, onko kiertävä, kiertosuunta (myötä vs vastapäivään, ”aito” vertigo on lähes aina kiertävää), asentoriippuvuus Liitännäisoireet; kuulon lasku, tinnitus, korvakipu, pahoinvointi, oksentelu, kalpeus, tajunnanmenetys, kaksoiskuvat, dysartria, dysfagia, päänsärky, niskakipu, hyperventilaatio, hemipareesi Lääke-, huume-, alkoholianamneesi, varsinkin huimausta aiheuttavat lääkkeet Muut taudit; varsinkin diabetes, rytmihäiriöt, sydäntaudit, AVH riskitekijät, migreeni, ortostatismi, RR tauti

20 Status - tarkennettu Yleisstatus RR maaten, istuen, seisten
Neurologinen status Kuulo, näkö, äänirautakokeet, otoskopia Nystagmus (onko sitä ja ominaisuudet), silmien liikkeet, 2-kuvat Koordinaatiokokeet Alaraajojen somatosensoriikka (vibraatio- ja asentotunto) Romberg ja Unterberger, kävelykokeet “Jos potilas pystyy seisomaan yhdellä jalalla silmät kiinni, enempää tasapainokokeita tarvita” NHS palpaatio, lihaskireys, kipu, kaularanka - liikkeet

21 Huimauksen sisätautiset syyt
Ortostaattinen hypotensio Diabetes mellitus/hypoglykemia Anemia Hypotyreoosi Rytmihäiriöt Synkope/presynkope Virustulehdukset

22 ORTOSTAATTINEN KOE Koita provosoida potilaan huimaus esiin vastaanotolla Ortostatismi: pystyasennossa > 15 mmHg RR lasku , HR lisääntyy > 20 / min

23 Ei-lokalisoivat huimaukset
Tensioniska Stressi/ahdistuneisuus Hyperventilaatio/paniikkihäiriö Teeskentely (malingering) Posttraumaattinen (osa sisäkorvaperäisiä) Humala/krapula/muut päihteet/lääkkeet Syy jää tuntemattomaksi

24 Huimausta aiheuttavia lääkkeitä
Alkoholi Fenytoiini, karbamatsepiini Verenpainelääkkeet (Ca++ kanavalääk., alfa-antagonistit) Diureetit, varsinkin furosemiidi Bentsodiatsepiinit, neuroleptit Levodopa, dopamiiniagonistit Aminoglykosiidit, makrolidit Lihasrelaksantit Salisylaatit, indometasiini Monet muut lääkkeet (Pharmacan mukaan yli 1000)

25 NISKAPERÄINEN HUIMAUS

26 Niskan asentotunto (somatosensoriset reseptorit)
Tehtävä: Tieto niskan asennosta ja liikkeistä - painavan päämme asema ja liiketila tunnettava pystyasennon ylläpitämiseksi Oireet: Tunne hetkellisestä “epätasapainosta” ≈ “dysequilibrium” Muut oireet: Niska-, käsikipu, päänsärky, puutuminen ja tuntohäiriö tyypillisesti kasvoissa ja/tai yläraajoissa Toimintahäiriön voi aiheuttaa: Selkäytimen-, niskan sairaus (mukaanlukien “tension neck”) Ei neurologisia “fokaalilöydöksiä”

27 Nystagmus: silmävärve
Nystagmus assosiotuu vahvasti ”aitoon” vertigoon, objektiivinen löydös Nystagmus voi olla jerk (nykäisy-tyyppinen) vs pendulaarinen, ylös-, alas-, lateraalisesti lyövä, rotatorinen Suunta nimetään aina nopean komponentin mukaisesti – vaikka on kortikaalinen korjausliike Ylös ja alaspäin (vertikaalinen) lyövä nystagmus lähes aina aivoperäinen Rotatorinen komponentti: korvaperäinen Hidas komponentti on poikkeava liike, nopea komponentti korjausliike

28 Korvaperäinen vai aivoperäinen
YHTEISIÄ PIIRTEITÄ Kiertävä huimaus voi olla korva- tai aivoperäistä Nystagmusta voi esiintyä molemmissa Molemmissa voi olla voimakas pahoinvointi ja kuulo-oireita Voimakas nystagmus voi aiheuttaa kaksoiskuvamaisen näköhäiriön

29 Korvaperäinen vai aivoperäinen
EROTTAVIA PIIRTEITÄ - NYSTAGMUS Korvaperäinen nystagmus: nopea komponentti sairaasta korvasta poispäin nystagmus pahenee kun katsoo nopean komp. suuntaan rotatorinen komponentti katsefiksaatio ja hitaan komp. suuntaan katsominen estää tai vähentää nystagmuksen (Aleksanterin laki) Aivoperäinen nystagmus: katsefiksaatio ei suuremmin vaikuta nystagmukseen eri suuntiin katsottaessa nystagmuksen suunta muuttuu

30 Nystagmus vaihtaa suutaa  Sentraalinen leesio
Tarvittaessa: - Käytä katsefiksaation estäviä Frenzelin laseja

31 Korvaperäinen - erityispiirteitä
Korvaoireet: Kuulon heikkeneminen tinnitus korvasärky Potilas ei pysty makaamaan sairaan korvansa päällä Korvaperäinen huimaus on voimakkaampaa ja siihen autonomiset oheisoireet voimakkaampia Aikaisemmin vastaavanlaisia kohtauksia Potilaan tasapaino on huono mutta jalat kantavat

32 Korvaperäinen – nystagmuksen suunta ei muutu katseen siirrossa

33 PROVOKAATIOKOE -Dix-Hallpike esitetty videon lopuksi
POTILAAN TUTKIMINEN Korvatautien klinikka: (A.Aarninsalo, R. Niemensivu, E. Kentala) – verkko-opetus PROVOKAATIOKOE -Dix-Hallpike esitetty videon lopuksi

34 KAARIKÄYTÄVÄKOKEET Dix-Hallpiken testi
Taaimmaisen kaarikäytävän provokaatiokoe voidaan edetä sakan poistamiseksi Epleyn manööveriin kokeen ollessa positiivinen

35 PROVOKAATIOT JA MANÖÖVERIT - Hyvänlaatuinen asentohuimaus
EL Hannu Tapiovaara – kotisivut: American Academy of Neurology–napsauta video oik.

36 Aivoperäinen - erityispiirteitä
Huono tasapaino, potilas ei pysy pystyssä/istumassa Katsepareesi (oftalmoplegiat) Kiertohuimaus+ aivoperäiset oireet (dysfagia, kaksoiskuva, halvaus, tunnottomuus) tai löydökset (dysartria, katsepareesi, ataksia, halvaus) Ylös- (aivosilta = pons) ja alaspäin (ydinjatkos = medulla oblongata) lyövä nystagmus

37 Vertikaalinen nystagmus + katseen dyskonjugaatio: MS-potilas

38 Huimauksen neurologiset syyt
Pontocerebellaari kulman (akustikus neurinooma ekspansio; schwannoma, meningiooma) Takakuopan muut tuumorit Aivoverenkiertohäiriöt (AVH): pikkuaivojen/aivorungon AVH, vertebrobasilaari-kierron insuffisienssi tai TIA Migreeni Multippeli skleroosi Temporaalilohkon epilepsia Normaalipainehydrocephalus (NPH) Kraniokervikaaliliitoksen malformaatiot (Arnold-Chiari) Basaalimeningiitit,leptomeningeaalinen karsinomatoosi

39 HUIMAUSPOTILAAN LISÄTUTKIMUKSET

40 ensisijainen kuvantamistutkimus
Aivojen MRI kuvaus ensisijainen kuvantamistutkimus ei luuartefaktaa

41 Aivojen MRI kuvaus: T2* kuva
osoittaa vas pikkuaivohemisfäärin isohkon vuodon

42 Multippelit leesiot MS- potilaalla: nuori
nainen jolla on huimausta, vasemman puolen koordinaatiohäiriötä, kömpelyyttä, ym. oireita

43 Sisäkorvassakin kiertää veri
- sinnekin voi tulla infarkti Pikkuaivojen oik. hemisfäärin infarkti

44 Arnold Chiarin malformaatio Niskapainotteinen päänsärky,
tasapainohäir, kiertävä huimaus, ataksia, alaspäin lyövä nystagmus, pahoinvointia. Joskus mukana syringomyelia. Oireettomia MRI muutoksia on paljon

45 Brain stem auditory evoked potential (BAEP/BERA)
Ulkoiseen ärsykkeeseen keskushermostossa syntyvä herätevaste (herätepotentiaali) vaste, joka rekisteröidään sähköisesti. BAEP syntyy 10 ms:in kuluessa ääniärsykkeestä ja käsittää 7 aaltoa. Vaste esille jopa metabolisessa koomassa Kuulo voidaan tutkia objektiivisesti Normaali BAEP lähes 100%:sti sulkee pois akustikusneurinooman!

46 BAEP tutkimus: Normaali löydös I: kuulohermo II:koklearinen tumake III: aivosilta (n. olivarius) IV: lemniscus lateralis V: keskiaivot (collic. Inf.) VI-VII: ei varmuutta

47 BAEP tutkimus 37 v. nainen, huimaus ja oik puoleinen päänsärky
BAEP tutkimus 37 v. nainen, huimaus ja oik puoleinen päänsärky. Oikealla pidentynyt (vaste I-III, 3,4 sekuntia). Vasemmalla normaali löydös. Oikealla kuulokynnyskin on korkea (40 dB versus 60 dB). MRI kuvassa nähtiin oikealla akustikus neurinooma.

48

49

50 Huimauksen hoito Taustalla olevan taudin etiologinen hoito (AVH hoito, tuumorileikkaus, asentohuimaus-manööveri) Usein tapahtuu spontaani paraneminen Oireenmukainen hoito (proklooriperatsiini, skopolamiini, diatsepaami/loratsepaami, dimenhydrinaatti, droperidol-dehydrobenzperidol-DHBP, prometatsiini) Meniere’n taudissa betahistidiini, diureetit, suolarajoitus Varhaismobilisaatio Pitkittyneissä tapauksissa herkästi huimauskuntoutus Akuutti, invalidisoiva huimaus vaatii päivystysarvion Huimauksen akuuttihoidolla harvoin vaikutusta potilaan ennusteeseen

51 Käytännön ohjeet yleislääkäreille (1)
Akuutti, kiertävä, invalidisoiva huimaus vaatii erik.lääk. tason päivystysarviota ja mahd. nestehoitoakin s:lassa Kiertohuimaus + neurologisia oireita/ löydöksiä; lähetä neurologille; Kiertohuimaus ilman neurologisia oireita/ löydöksiä; lähetä ensisijaisesti korvalääkärille Pitkäaikaiset huimaukset voidaan yleensä ratkaista yleislääkäritasolla, ellei ajanvarauslähete johda tulokseen

52 Käytännön ohjeet yleislääkäreille (2)
Ei-invalidisoiva/pitkäaikainen huimaus (ilman nystagmusta ja st-löydöksiä) ota peruslaboratoriokokeet, RR, ekg jos epäilet jannitysniskaa, hoida se ja kontrolloi Vanhuksen epäspesifi huimaus on ensisijaisesti yleislääkärin ja toissijaisesti geriatrin osaamisaluetta Huimauksen syyn selvittämisellä saattaa olla terapeuttinen vaikutus