Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Lapsuusiän kantasolusiirrot HUS:ssa

Samankaltaiset esitykset


Esitys aiheesta: "Lapsuusiän kantasolusiirrot HUS:ssa"— Esityksen transkriptio:

1 Lapsuusiän kantasolusiirrot HUS:ssa 1990-2012
Kim Vettenranta, dos. Osastonylilääkäri, K10

2 Lapsuusiän allogeenisen luuydinsiirron (luuytimen vaihdon) aiheet
Vakiintuneet ALL, 2. remissio Noin ½ kokonaisuudesta, noin 2/3 ALL-siirroista ALL, 1. remissio Määrä laskussa AML 1 ja 2 CR, määrä pieni ja vakaa Vaikea aplastinen anemia, määrä vakaa KML, toistaiseksi ei vielä luovuttu Muut: JMML, MDS, FHL, DBA, SCID jne. kvettenranta

3 Lapsuusiän allogeenisen luuydinsiirron (luuytimen vaihdon) aiheet
Kokeelliset Synnynnäiset aineenvaihduntasairaudet Mukopolysakkaridoosit (Hurler) Kiinteät kasvaimet Haploidenttiset ja adoptiivinen soluterapia kvettenranta

4 Allogeenisten siirtojen aiheet
kvettenranta

5 Lapsuusiän suuriannoshoidon ja autologisen kantasolutuen aiheet
Vakiintuneet Neuroblastooma (st. 3 & 4) Lääkehoidolle reagoivat aivokasvaimet Siirtymävaiheessa Ewing/PNET Kokeelliset rhabdomyosarkooma, Wilms, osteosarkooma, retinoblastooma, itusolukasvaimet kvettenranta

6 Autologisen kantasolutuen aiheet lapsilla
kvettenranta

7 Autologinen kantasolutuki vuosien varrella
kvettenranta

8 Lasten siirrot HUS:ssa
kvettenranta

9 Lasten siirrot HUS:ssa
kvettenranta

10 Lasten URD-siirrot HUS:ssa
kvettenranta

11 Istukkaverisiirrot HUS:ssa
kvettenranta

12 Istukkaveren kantasolut sisarukselta
kerätty talteen 1994=> mikäli sisarus hoidossa mahdollisesti kantasolusiirtoa tarvitsevan sairauden vuoksi kerääminen ongelmallista keruutoiminnan laatua ei pystytä takaamaan hyvin pienen volyymin vuoksi vain noin 10% kerätyistä siirteistä tulee käytetyiksi korvaavien siirteiden saatavuus parantunut istukkaveripankkien kattavuus lisääntynyt aikuisluovuttajia rekisteröity jo yli 20 miljoonaa emme jatka keräämistä V/13 lähtien kvettenranta

13 Minkälaisia tuloksia on saavutettu?

14 ALL 1. remissiossa, luovuttajatyypin vaikutus
kvettenranta

15 ALL 2. remissiossa, luovuttajatyypin vaikutus
kvettenranta

16 Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus
kvettenranta

17 Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus
kvettenranta

18 Lapsuusiän AML siirrot
kvettenranta

19 Lapsuusiän AML siirrot
kvettenranta

20 Autologinen kantasolutuki neuroblastoomassa
kvettenranta

21 Lapsuusiän vaikea aplastinen anemia
kvettenranta

22 Entä pitkäaikaisvaikutukset?

23 Seuranta allogeenisen luuytimen vaihdon jälkeen
chimaerism min. at 1, 3, 6, 9, 12 (18 and 24) mos ophthalmology (if TBI) annually dental (age < 7 yrs) at 6 mos, then annually (age > 7 yrs) at 6 and 12 mos pulmonary spirometry (age > 6 yrs) URD at 6, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42 and 48 mos, then annually sibling graft recipients at 6 and 18 mos oscillometry for age 3-4 yrs body box < 85 cm cardiac (echo, ECG) at 1, 2, 3, 5 and 10 yrs thyroid (if TBI) annually FSH, LH, testosterone (b) (age > 8 yrs) annually FSH, LH, estradiol (g) (age > 7 yrs) at 6, 12 and 18 mos, then annually gynecologist (g) (age > 13 yrs) annually physical stress at 6, 12, 18 and 24 mos, then annually stress-ECG at 1 and 5 yrs lipids annually (chol, trigly, HDL/LDL, insulin, B-gluc) kvettenranta

24 bil kohonnut,asat tai alat <2xnorm
score 0 score 1 score 2 score 3 paino / pituus Lansky / Karnofsky 100 % 80-90% 60-70% <60% IHO % ihon m2 ei oireita <18%, ei skleroottisia muutoksia 19-50% TAI skleroosia >50% tai syvää skeroosia,liikuntaesteitä jne. SUU lieviä oireita, syöminen ok keskivaikeat muutokset, vaikuttaa syömiseen huomattavat muutokset, huomattava vaikutus syömiseen SILMÄT lieväati kuivat silmät, ei vaikutusta ADL toimintoihin kuivat silmät (kostutusta>3 x/vrk), ei näön heikkemistä vaikea silmien kuivuus, vaikeuttaa ADL toimintoja, näkö heikentynyt kaihi GI pahoinvointia, ripulia jne painon lasku < 5% oireita, painon laskua 5-15% painon laskua >15%, lisäravinteiden tarve tai esof. dilataatio MAKSA norm lab arvot bil kohonnut,asat tai alat <2xnorm bil tai entsymit 3-5x norm arvo bil tai entsyymit >5x norm arvo KEUHKOT lievät oireet (hengästyy portaissa jne) keskivaikeat oireet (hengästyy tasaisella kävellessä ) vaikeat oireet (mm. lisähapen tarve) FEV1 >80% 60-79% 40-59% <39% NIVELET ja FASCIA lievää jäykkyyttä käsissä tai jaloissa, EI vaikutusta ADL toimintoihin ed.lisäksi liikelaajuuksissa laskua, vaik. ADL toimintoihin lisäksi kontraktuuria, huomattava vaik. liikumiseen ja ADL toim. GENITAALIT lieviä oireita tutkittaessa keskivaik. oireita tutkittaessa lisäksi striktuuraa jne. huomattavaa kipua yhdynnässä Lisäksi arviolla 0= ei oireita , 1 = mild , 2= moderate, 3= severe 1. ruokatorven ahtaumaa 4. perifeerinen neuropatia 7. eosinofilia >500 2. perikardieffuusio 5. nefroottinen sdr 8.______________ 3.kardiomyopatia 6 . tromb < 100 9._______________ kynnet ei kyllä kvettenranta

25 Kokonaisuus Oeffinger et al., NEJM 2006;355:1572 ja Robison et al., Cancer 2005;104: > / pitkäaikais ”survivoria” 2/3:lla vähintään yksi krooninen ongelma 1/3:lla vaikea/henkeä uhkaava Riski x 8 vs. verrokkiväestö Hodgkin, CNS-tuumorit, thx:n XRT, alkylaattorit kvettenranta

26 Toinen syöpä I Uuden syövän riski x 6
Riski lisääntyy ”ikääntymisen” myötä Rintasyöpä, tyreoidea-ca, t-MDS/AML T-MDS/AML, annosriippuvainen Riskissä plateau > 10-v. Alkylaattorit (5, 7), topo II inhibiittorit (11q23) Sädehoito (annos, (nuori)ikä, lisääntyvä) Paikallinen tai TBI Rinta/keuhko/tyreoidea, CNS ja osteosarkoma kvettenranta

27 Toinen syöpä II Geneettinen predispositio Seuranta (ACSn suosituksia)
RB-deleetio (bilat. retinoblastooma) Ad 30% at 40-yrs. Li-Fraumeni Polymorfismit (esim. TPMT) Seuranta (ACSn suosituksia) Rintasyöpä Vuosittain ad 25-v., sitten puolivuosittain Mammografia ja MRI vuosittain 8 v. sädetyksestä tai 25-v. iästä Kolorektaalisyöpä Kolonoskopia 5 v. välein 10 v. sädetyksestä tai 35-v. iästä kvettenranta

28 Neurokognitiiviset Pään sädehoito (> 18 Gy), HD-MTX, HD-ARA-C, it MTX Leukoenkefalopatia, valkean aineen ”kato” Riski: XRTn annos, ikä, CNS-XRT + kemo, tytöt Erityisriski: CNS-tuumorit, leikki-ikäiset Primaarituumorin ja oper. vaikutus (astrosytoomat)? Vaikutus progressiivinen, non-lin. => IQ laskee Uudet > vanhat taidot Neuropsyk. poikkeavuudet: kaikki CNS-tuumoripotilaat, ad 40% ALL-potilaista ”erityis” opetus: CNS-tuumorit (70-80%), ALL (40-50%) Suositus (ACS): toistettu neuropsykologin tutkimus ja kuntoutustarpeen arviointi kvettenranta

29 Kardiovaskulaariset I
Kardiomyopatia, perikardiitti, insuff. Sydänperäinen kuolleisuus x 8 (at 20 yrs.) Subkliininen vas. kammion dysfunktio Heikentynyt supistuvuus ja lisääntynyt after-load Laaja, kotimainen TAYS-vetoinen projekti alkamassa Antrasykliinit (doxo, dauno, idarubisiini) Vahvasti annosriippuvainen, systolinen Kumulatiivinen riski 20% at 20 yrs (250 mg/m2) XRT potentoi riskiä Mediastinaalinen XRT => koronaaritauti-riski 21% at 20 yrs. Hodgkin: ½ läppävaurio, ¾ johtumishäiriö kvettenranta

30 Kardiovaskulaariset II
Metabolinen sdr/DM II (TBI, cGVHD) Vartalolihavuus lisääntynyt (pojat) Rasvaprofiili epäedulliseen suuntaan Alentuneen fyysisen aktiivisuuden vaikutus? Riskitekijät/preventio Laaja, kotimainen TAYS-vetoinen projekti alkamassa Suositus: säännöllinen seuranta Frekvenssi annoksen mukaan, pääosin vuosittain Riskitilanteet (raskaus) kvettenranta

31 Keuhkofunktio Keuhkojen XRT => fibroosi ja pneumoniitti, heikentynyt rasituksen sieto Riski 5-15%:lla (10-20 Gy), jos peitto > 30% Kattaa esim. kaikki TBI-potilaat cGVHDn keskeinen kohde-elin Varhainen leikki-ikä => rajoittunut thx:n kasvu Kemoterapia (bleo, DTIC, BCNU) Seurantasuositus (ACS): vuosittain kvettenranta

32 Kasvu > 1 SD menetys XRT => hypotalamus vaurio (ikä)
1/3 aivokasvainpotilaista 10-15% ALL-potilaista Kasvupyrähdys jää vajaaksi XRT => hypotalamus vaurio (ikä) Annos: GH > LH/FSH/TSH > panhypopituitarismi GH-hoito => ”catch-up” Ellei myös spinaalisädetystä/TBI:a annettu Ei näyttöä GHn relapsiriskiä lis. vaikutuksesta Vaikutus SMNn esiintymiseen (meningeoomat) ? Seurantasuositus: tiivis, kasvukauden ajan kvettenranta

33 Gonadifunktio I Pojat Oligo/azospermia (> 3 Gy) + testosteronituotanto Germinaali epiteeli > Leydingin solut Kivesten sädehoito (0.1 Gy =>) Vahva annos- ja ikäriippuvaisuus (käänteinen) Hypergonadotroooppinen hypogonadismi Viivästynyt puberteettikehitys Pre- ja peripubertaaliset herkimpiä < 3-4 Gy => spermatogeneesin toipuminen mahdollinen TBI => hypogonadotrooppinen hypogonadismi Alkylaattorit => annosriippuvainen vaikutus Reversiibeli ad 70%:lla kvettenranta

34 Gonadifunktio II Pojat, jatk.
Aikuisiällä kompensoitu Leydigin solu vaurio LH koholla, testo norm. tai voimistuneet FSH- ja LH-vasteet Sperman talteenotto ennen hoidon aloittamista iän/kehitysasteen salliessa Siemennesteanalyysi aikuisiällä cGVHDn aiheuttamat rakenteelliset vauriot Seurantasuositus (ACS): vuosittain Peripubertaalisesti kahdesti vuodessa kvettenranta

35 Gonadifunktio III Tytöt
XRTn vaikutus jälleen annos ja ikä (suora) riippuvainen Hypotalamus/fyysi, ovaariot, kohtu Prepubertaalinen ovario verraten säderesistentti 12-20 Gy => prim. amenorrea ja viivästynyt puberteetti ”vain” ad 70%:lla Sek. amenorrea reversiibeli 50-60%:lla TBI (10-12 Gy) Osalle hypergonadotrooppinen hypogonadismi Ennenaikainen menopaussi (ad 30%, riski > x 10) Myös ennenaikainen puberteetti mahdollinen kvettenranta

36 Gonadifunktio IV Tytöt, jatk.
Myeloablatiiviset alkylaattoriannokset (CTX, Bu) => pysyvä ovaariovaurio Ennenaikainen menopaussi cGVHDn aiheuttamat rakenteelliset vauriot Raskaudet Keskenmenoriski (XRT) Kraniospinaalinen x 3.6; lantion x 1.7 Synn. anomaliat: ei näyttöä riskin lisääntymisestä Ovaariokudoksen talteenotto edelleen kokeellista Seurantasuositus (ACS) Vuosittain Peripubertaalisesti kahdesti vuodessa kvettenranta

37 Muut kohteet Hypo/hypertyreoosi, ca: XRT
Hyperprolaktinemia (amenorrea, libido) ACTH-vaje Munuaiset Glomerulaarinen/tubulaarinen, nefroottinen s. Silmät (kaihi, sicca) Suu ja hampaisto Xerostomia, hampaiston kehitys, karies Iho Alopecia, pigmentaatio, luomet, cGVHD Muskuloskeletaaliset Osteoporoosi (steroidihoito, hypogonadismi) Konventionaalisen hoidon vaikutus ilmeisen vähäinen Rangan kasvu (ryhti), raajojen pituus, osteonekroosit, eksostoosit Kuulovauriot (cis-platina) kvettenranta

38 Rokotukset Uusintarokotukset vain TBIn jälkeen
Muistisolut katoavat Toteutus nla:ssa/koulussa Aloitus, kun immunosuppresio kevennetty/lopetettu Elävät, kun cGVHD poissa kvettenranta

39 Lapsuusiän allogeeniset kanta-solusiirrot HUS:ssa 1993-2006 (LK Lilli Leimi)
Kokonaiseloonjääminen 65% (allo) Toksinen kuolleisuus 19% 38% sisarusluovuttajista alle kouluikäisiä Kokonaiseloonjääminen (OS): MFD 75% > MUD 56% Itäminen (ANC >500): D19 (mediaani) Hoitoaika HUS:ssa: 55 pvää (mediaani) Aika: toimepiteeseen liittyvä kuolleisuus (TRM) 60%->35%, OS:ssa ei muutosta kvettenranta

40 Lapsuusiän allogeeniset kanta-solusiirrot HUS:ssa 1993-2006 (LK Lilli Leimi)
akuutti GVHD: 37%/26%/32%/5% (gr. I-IV) krooninen GVHD: 42% (48%/52%)(L/E) Elämän laatu siirron jälkeen (n=152) hyvä 58% lievästi heikentynyt 35% merkittävästi heikentynyt 7% kvettenranta

41 Lapsuusiän kantasolusiirrot 2010-luvulla
Määrä verraten vakaa Ei uusia, suuria dg-ryhmiä Haploidenttiset siirrot ”stem cell platform”, adoptiivinen immunoterapia Veren kantasolut > luuydin Istukkaveri vain pienessä roolissa (noin 10%) Kohdennettu hoito: esihoito, GVHD Autologiset Siirtymä haploihin ja adoptiiviseen soluterapiaan kvettenranta

42 Kiitokset mielenkiinnosta!


Lataa ppt "Lapsuusiän kantasolusiirrot HUS:ssa"

Samankaltaiset esitykset


Iklan oleh Google