Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

MUISTI- TAUSTAA, TUTKIMUKSET Prof. Timo Erkinjuntti

Samankaltaiset esitykset


Esitys aiheesta: "MUISTI- TAUSTAA, TUTKIMUKSET Prof. Timo Erkinjuntti"— Esityksen transkriptio:

1 MUISTI- TAUSTAA, TUTKIMUKSET Prof. Timo Erkinjuntti
HY/HYKS Neurologian klinikka Opetusaineistoa S 2012 – K 2013

2 MUISTISAIRAUDET – TAUSTAA JA TUTKIMUKSET
MUISTISAIRAUDET – HAASTE MUISTISAIRAUKSIEN VAARATEKIJÄT MUISTIN TIEDONKÄSITTELY MUISTIPULMIEN SELITYKSIÄ MUISTI – IKÄMUUTOS MUISTISAIRAUDEN OIREET MUISTI JA DEPRESSIO MUISTIOIREIDEN SYYT MÄÄRITELMIÄ - TERMEJÄ MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET MIKSI, MILLOIN, MISSÄ, MITEN ANAMNEESI OIREARVIO KLIININEN TUTKIMUS MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN ARVIOINTI KÄYTÖSOIREIDEN ARVIOINTI LABORATORIOTUTKIMUKSET TOIMINTAKYVYN JA VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI AIVOJEN KUVANTAMINEN DIAGNOSTISIA VIHJEITÄ MILLOIN KONSULTOIN LISÄTUTKIMUKSET

3

4 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTISAIRAUDET – HAASTE Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

5 YHTEISKUNNAN HAASTEITA
Pitkää työura haastavat mm. stressi, uupumus, masennus, päihteet, aivoverenkiertosairaudet (AVH), valtimotautien vaaratekijät ja etenevät muistisairaudet. Etenevä muistisairaus on  000 työikäisellä. Itsenäinen arki ankeuttajia yleisimmät etenevät muistisairaudet: Alzheimerin tauti, Aivoverenkiertosairaus (AVH) ja nämä yhdessä (AT+AVH) - 90 % kaikista tapauksista. AIVOTERVEYS AVAINASEMASSA

6 MUISTIOIREET OVAT TÄRKEÄ HAASTE
Yli 65-vuotiailla suomalaisilla esiintyy Itse havaittuja, subjektiivisia muistipulmia 1 / 3 Merkittäviä, esim. CERAD/ Muistiseula kognitiivisella tehtäväsarjalla havaittavia muutoksia 1 / 6 Dementiaa, arkiselviytymistä rajoittavaa vaikeampaa muistin ja tiedonkäsittelyn muutos 1 / 12 Uhkana etenevät muistisairaudet. Muistipulmat ovat tärkeä ja merkittävä yhteiskunnallinen haaste. Yli 65-vuotiailla suomalaisilla esiintyy itsehavaittuja, subjektiivisia muistipulmia yhdellä kolmesta, merkittäviä muistipulmia - esimerkiksi tarkalla Muistiseula-tutkimuksella havaittavia yhdellä kuudesta ja dementiaa, arkiselviytymistä rajoittavaa, vaikeampaa muistin ja tiedon käsittelyn vaikeutta yhdellä kahdestatoista. Muistipulman kohdalla ei aina tarvitse huolestua. Kun muistaa säännön , osaa asettaa ongelman oikeaan mittaan. Vain yhdellä kahdestatoista on tuo katala, pelätty dementiaoire.

7 YLI 65 VUOTTA TÄYTTÄNEIDEN MÄÄRÄ SUOMESSA 1990-2030
Tilastokeskus: StatFin-tilastopalvelu ja Väestöennuste-tilastopalvelu

8 KESKIVAIKEAN DEMENTIA OIREEEN IKÄRYHMITTÄINEN VALLITSEVUUS
40 35 30 25 20 % väestöstä 15 Vaikeamman arkiselviytymistä rajoittavan muistin ja tiedonkäsittelyn vaikeuden - dementia - esiintyvyys lisääntyy merkittävästi iän karttuessa. Niinpä yli 85-vuotiaista yli 30 prosentilla on dementiaoire. Kun se ikäryhmässä on alle 5 prosenttia. 10 5 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 + Miehet Naiset

9 MUISTIOIREET SUOMESSA 2004
Merkittävä muistin heikentyminen (lievä kognitiivinen heikentyminen) Keskivaikea ja vaikea dementia Lievä dementia Työikäisiä 7000 – Taudinmääritystä vaativia muistipulmia on :lla Uusia kv/v dementia tapauksia n /v = Mikä on muistipulmien vallitsevuus Suomessa. Merkittävästä muistin heikentymisestä kärsii yli henkilöä. Dementiaa puolestaa 110 tuhatta, heistä keskivaikeaa ja vaikeaa 80 tuhatta ja lievää 30 tuhatta. Siis taudinmääritystä vaativia muistipulmia on jo yli 230 tuhannella suomalaisella. Hälyttävää on se, että alle puolet dementiapotilaista ei koskaan saa diagnoosia. Ja alle 10 % saa asianmukaista kohdennettua lääkehoitoa. MUISTISAIRAUDET - KANSANTAUTI EU Council : Alzheimer's disease a public health priority at EU

10 TAPAUKSIA KESKIMÄÄRIN TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRIN VASTUUVÄESTÖSSÄ (2 200 h)
Muistaisairautta potee n. 20 Vuosittain uusia tapauksia ilmaantuun n. 5 Viramo 2005

11 TAVALLISET ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET
Alzheimerin tauti (AT) % Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä  % (AT+AVH 10%). Lewyn kappale-sairaudet % PD-muistisairaus, LKT, LKT+AT Otsa-ohimolohkorappeumat % 1/2 FTD frontotemporaalinen dementia

12 MUISTISAIRAUDET – TUTKIMUKSEN JA HOIDON HAASTE
LÖPPÖNEN 2006 – LIEDON KUNTA miten yli 65 v. kuntalaisista DSM IV dementia kirjattu -77% vaikea-asteisesta dementiasta -46% keskivaikea-asteisesta dementiasta -33% lieväasteisesta dementiasta KH ARVIO 2010 -alle 50 %:lla kaikista etenevistä muistisairaista taudinmääritys -alle 10 % lievistä tapauksista tunnistettu -noin 20 %:lla Alzheimer potilaista oireenmukainen lääkitys

13 MUISTISAIRAUDET – HAASTE
Henkisen suorituskyvyn heikentyminen on merkittävä laitoshoidon tarvetta lisäävä tekijä Pysyvässä laitoshoidossa olevilla jopa 90 %:lla on henkisen suorituskyvyn lasku Asianmukaisella, kokonaisvaltaisella hoidolla laitoshoidon tarve siirtyy

14 ALZHEIMERIN TAUDIN KESKIMÄÄRÄISET KUSTANNUKSET
Yhden tautitapauksen aiheuttamat kustannukset yhteiskunnalle koko sairauden keston ajalta – € Lievä Alzheimerin tauti € / vuosi Vaikea Alzheimerin tauti € / vuosi Laitoshoidon osuus kokonaiskustannuksista 85% Diagnostiikan osuus kokonaiskustannuksista 1-2% Oireenmukainen lääkehoito % Ernst ja Hay 1994, Schulenburg 1998, Wimo 1998, Winblad 2004, Viramo ja Sulkava 2006

15 AT:N LÄÄKEHOIDON HINTA
Kuukauden lääkehoito n.120 € Kela-korvaus 42% sairastuneelle (50 €) Sairausvakuutuslain mukaan lääkekatto Suomessa 672,70 €/ kalenterivuosi, eli noin 56 €/kk (vuonna 2010) Kelan eläkkeensaajan hoitotuki matalimmillaan 687,84 €/ vuosi eli noin 56 € / kk (perus 57.32, korotettu , ylin kuukaudessa) Hinta yhteiskunnalle (Ari Rosenvall, 2006) 3 kk muistisairauslääkettä = 1 vrk laitoshoidossa 4 kk muistisairauslääkettä = 1 vrk akuuttihoidossa 5 kk muistisairauslääkettä = 1 vrk yliopistosairaalassa 6 kk muistisairauslääkettä = 1 vrk päivystyksessä

16 Mikä on kallista? Yhteiskunnalle kallein on diagnosoimaton dementiapotilas Seuraavaksi kallein on diagnosoitu, mutta hoitamaton dementiapotilas Halvin potilas on diagnosoitu ja hoidon piirissä oleva potilas Usein kuulee väitettävän, että Alzheimerin taudin lääkehoito on potilaalle kallista ja sen takia lääkityksen aloittamista lykätään. Tämä ei kuitenkaan pidä paikkaansa. Yhteiskuntaa tukee tällä hetkellä jo merkittävällä tasolla potilaiden lääkehoitoa. Lääkärin tekemällä b-lausunnolla potilas saa peruskorvattavuuden, jonka jälkeen potilaan omavastuuosuus on 600,- euroa. Tämän lisäksi Alzheimer-potilasta taudin aiheuttaman toiminnanvajavuuden ja lisääntyneiden hoitokustannusten takia oikeutettu myös eläkkeensaajan hoitotukeen, joka minimissään on 600,- euroa vuodessa. Jo nämä etuisuudet tekevät sen, että perusteita ei ole väittää, että lääkehoito olisi potilaalle kallista - päinvastoin. Hill JW, Futterman R, Duttagupta S. et al. Alzheimer’s disease and related dementias increase costs of comorbidities in managed Medicare. Neurology 2002;58:62-70

17 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTISAIRAUKSIEN VAARATEKIJÄT Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

18 MUISTISAIRAUKSIEN VAARATEKIJÄT 1.
Ikä on kognitiivisen heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä. Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn. Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä: valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus.

19 MUISTISAIRAUKSIEN VAARATEKIJÄT 2.
Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan arvioida keski-ikäisen henkilön tulevaa muistisairausriskiä. Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Vaaratekijät tulee huomioida koulu- ja työterveyshuollossa. Terveellisten elintapojen noudattamisen ja aivojen terveydestä huolehtimisen läpi elämän on myös parasta muistisairauksien ja dementian ehkäisyä.

20 MUISTISAIRAUKSIEN VAARATEKIJÄT 3.
Kohonneen verenpaineen lääkehoidosta on hyötyä myös kognitiivisen toimintakyvyn kannalta pääosin iäkkäillä tehtyjen tutkimusten pohjalta arvioituna. Lumekontrolloitua näyttöä ei ole dyslipidemian hoidon hyödyllisyydestä kognitiivisten toimintojen säilymisen kannalta tai esimerkiksi omega-3 -rasvahappojen käytöstä. Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa, mikäli se aloitetaan yli 65 vuoden iässä. Toistaiseksi ei näyttöä ole riskitekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio).

21 TUHANSIEN PIENTEN VERISUONTEN JA MILJARDIEN HERMOSOLUJEN VERKOT
Aivot koostuvat tuhansien pienten verisuonten ja miljardien hermosolujen verkoista. Nämä ovat keskeisessä asemassa muistin ja tiedonkäsittelyn toiminnan kannalta. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

22 ALZHEIMERIN TAUDIN ELÄMÄNKAARI
Lievä kognitiivinen Alzheimerin taudin heikentymä kliininen diagnoosi 100 75 Kognitiivisen heikentymän aste % loppuvaiheen Alzheimerin taudista 50 Oireeton Prekliininen Kliininen vaihe vaihe vaihe Alzheimerin tauti alkaa kehittyä tämän hetkisen tiedon mukaan jo noin 20 vuotta ennen varsinaista sairastumista, jolloin ulkopuolisetkin sen huomaavat. Pre-kliininen eli orastavien muistioireiden vaihe kestää noin kymmenen vuoden ajan. Tässä vaiheessa ulkopuoliset eivät välttämättä havaitse toiminnan heikentymistä, vaikka muistin ja tiedonkäsittelyn testeissä todetaan muutoksia. Vasta tämän jälkeen voidaan tehdä Alzheimerin taudin diagnoosi. Lievä vaihe kestää pitkään ja diagnoosin jälkeen on yleensä monia hyviä vuosia edessä. 25 Ikä Neuropatologisten muutosten arvioitu alkaminen

23 ALZHEIMERIN TAUDIN RISKITEKIJÖITÄ
? Terveet aivot Alzheimer-aivot Terveet aivot näkyvät oheisessa kuvassa tiiviinä ja hyvin säilyneinä. Sen sijaan Alzheimerin tautia sairastavan aivot näyttävät silmin nähden rappeutuneilta. Perinteiset Alzheimerin taudin riskitekijät ovat korkea ikä, sukurasitteet eli tautitapaukset lähisuvussa, sekä geenivirheet, joista erityisesti Apo E epsilon 4 on tunnistettu vaaratekijä. Periytyvät tapaukset ovat kuitenkin harvinaisia. Perinteiset riskitekijät: - Korkea ikä - Tapauksia lähisuvussa - Geenivirheet - ApoE e4

24 ALZHEIMERIN TAUDIN RISKIÄ
KOHOTTAVAT Aivoverenkiertosairaudet Korkea verenpaine Korkea kolesteroli Ylipaino Sokeriaineenvaihduntahäiriö Verisuonten kalkkeutuminen Masennus Pään vammat ALENTAVAT Koulutus Liikunta Henkinen aktiivisuus Sosiaalinen aktiivisuus Antioksidantit Kalaöljyt Verenpainelääkitys Kolesterolilääkkeet Alzheimerin tautiin sairastumisen riskiä lisäävät monet seikat, joista osaan voi itse vaikuttaa. Aivoverenkiertosairaudet, korkea verenpaine, korkea kolesteroli, ylipaino ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöt lisäävät kaikki riskiä. Masennus hoitamattomana ja pään vammat ovat samoin vaaratekijöitä. Sen sijaan riskiä alentavat muun muassa liikunta, kalaöljyjen käyttö, verenpaine- ja kolesterolilääkkeet sekä henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus. Korkea koulutus on myös suojaava tekijä. PUNAISELLA MERKITYT LIITTYVÄT VERISUONISAIRAUKSIEN RISKIIN

25 Alzheimerin taudin vaaraan yhdistyviä tekijöitä
Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä, eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Vaaraa lisäävät Vaaraa pienentävät Ikä Hyvä koulutus Sukuhistoria Henkinen aktiivisuus Geneettiset tekijät, joista tärkein apolipoproteiini E:n alleeli e4 Sosiaalinen aktiivisuus Matala koulutustaso Aerobinen liikunta Vähäinen henkinen aktiivisuus Kohtuullinen alkoholinkäyttö Yksinäisyys ja sosiaalisen verkoston puuttuminen Omega-3 -rasvahappojen (kalan) saanti Masentuneisuus Antioksidantit Vähäinen fyysinen aktiivisuus Hormonikorvaushoito naisilla Runsas alkoholinkäyttö Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet Tupakointi Kohonneen verenpaineen lääkehoito Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio Aivovammat Aivoverenkiertosairaudet Suuri kolesteroliarvo keski-iässä Korkea verenpaine keski-iässä Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes

26 ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDETTAVIA VAARATEKIJÖITÄ
Kohonnut riski Aivoverenkierron häiriöt x Verenpainetauti x Korkea kolesteroli x Sokeriaineenvaihdunnan häiriö x Ylipaino x Näistä aivoverenkiertohäiriöt nostavat Alzheimerin taudin riskiä 10-kertaiseksi, verenpainetauti hoitamattomana nostaa riskiä 2-3 -kertaiseksi. Samoin korkean kolesterolin ja sokeriaineenvaihduntahäiriöiden tiedetään nostavan Alzheimerin taudin riskiä 2-kertaiseksi.

27 AIVOVERENKIERTOSAIRAUS JA MUISTIPULMAT
Aivohalvauksen jälkeen tiedonkäsittely heikkenee 60 %:lla SAM- Helsinki, 55-85v, 3 kk ikseeminen aivohalvaus, N=451 muisti 30 %:lla toiminnanohjaus 25 %:lla puhe 15 %:lla Dementia ilmenee 25 %:lla Aivohalvauksen jälkeinen Alzheimer-riski 5–10x Hiljaiset infarktit: Alzheimer-riski 3x Valkean aineen laajat muutokset: Alzheimer-riski 4x Aivohalvaus aiheuttaa noin 60 prosentille muistin- ja tiedonkäsittelyn heikkenemistä. Muistioireita on 30 %:lla, toiminnanohjauksen vaikeus 25 %:lla ja kielellinen häiriö – puhehäiriö - 15 %:lla. Neljäsosalle aivoverenkiertohäiriön sairastaneista kehittyy dementia. Aivohalvauksen sairastaneilla Alzheimerin taudin riski kasvaa merkittävästi, jopa 10-kertaiseksi. Aivokuvassa todetut valkean aineen laajat muutokset sekä hiljaiset infarktit moninkertaistavat myös potilaan Alzheimer-riskin.

28 ALZHEIMERIN TAUDIN RISKI
VANHEMMALLA IÄLLÄ Jos keski-iässä systolinen verenpaine yli 160 mmHg  2,6-kertainen riski Jos keski-iässä kokonaiskolesteroli yli 6,5 mmol/l  2,8-kertainen riski Kivipelto ym. BMJ 2001 Kivipelto ym. Ann Intern Med 2002 Verenpaineella on selkeä vaikutus Alzheimerin taudin riskiin. Jos systolisen eli yläpaineen pysyvä arvo ylittää 160 elohopeamillimetriä keski-iässä, kohoaa sairastumisen riski vanhemmalla iällä lähes kolminkertaiseksi. Riski kasvaa vastaavasti, jos keski-iän kokonaiskolesterolin arvo ylittää 6,5.

29 KOHONNEEN VERENPAINEEN AIHEUTTAMAT AIVOMUUTOKSET
Isot aivoinfarktit Paikalliset pienet aivoinfarktit Valkean aineen muutokset Kudoskato Alzheimer-muutokset Kohonnut verenpaine aiheuttaa pysyviä aivomuutoksia aivoissa. Voi kehittyä isoja tai pienempiä aivoinfarkteja, laajoja valkean aineen muutoksia, kudoskatoa ja lisäksi Alzheimerin taudin muutoksia eli aivoihin kertyviä amyloidiplakkeja ja neurofibrillivyyhtejä.

30 KOHDE-ELINVAURIOILLA YHTEINEN TAUSTA
AIVOHALVAUS MUISTISAIRAUS VERENPAINETAUTI SYDÄMEN VAJAATOIMINTA SYDÄNINFARKTI MUNUAISEN VAJATOIMINTA AT1 reseptori Kohde-elinvaurioilla munuaisissa, sydämessä, verisuonistossa ja aivoissa on yhteinen tausta. Viime vuosiin asti on kiinnitetty huomiota paljon sydänsairauksiin ja verenpaineeseen,ja tämä asia on jo monelle suomalaiselle tuttua. Kuitenkin samat riskitekijät vaikuttavat myös aivoihin, ja lisäävät paitsi aivoinfarktiriskiä, vielä suuremmassa määrin Alzheimerin taudin riskiä.

31 Vaskulaariset riskitekijät Aivoverenkierto-häiriöt
Yksilön ominaisuudet Alzheimer- muutoksia aivoissa ikä koulutus perimä Kognitiivinen heikentyminen Dementia Vaskulaariset riskitekijät Aivoverenkierto-häiriöt Infarktit, valkean aineen muutos Vaskulaariset eli verisuoniperäiset vaaratekijät lisäävät aivoverenkiertohäiriöitä, lisäävät Alzheimerin taudin muutoksia aivoissa, aiheuttavat pieniä infarkteja ja aivoatrofiaa eli aivorappeumaa. Oma vaikutuksensa on yksilön ominaisuuksilla: iällä, koulutuksella ja perimällä. Näiden tekijöiden vuorovaikus liittyy myöhempään muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen ja arkea ankeuttavaan dementiaan. Dementia ei siis koskaan kehity hetkessä vaan vuosikymmenien aikana erilaisten muutosten summana. Jos joku huokaa: ”Nyt dementia iski!”, voi olla melko varma, ettei kyseessä ole dementia. Sen sijaan ikäihmiset saattavat hoitokodeissa kisailla ja supista keskenään siitä, kenen dementia on pahempi kuin toisen. Aivo- atrofia

32 DEMENTIA-ASTEINEN TIEDONKÄSITTELYN HEIKENTYMINEN NUNNILLA, JOILLA ON ALZHEIMERIN TAUDIN AIVOMUUTOKSET Ei infarkteja 57 % Iso infarkti 75 % 1-2 pientä infarktia 93 % Pienten aivoverisuonten sairaus lisää merkittävästi kliinisten oireiden ilmaantumisriskiä Alzheimer-potilailla! Iäkkäillä nunnilla tehty tutkimus on osoittanut, että henkilöillä, joilla on kuoleman jälkeen todettu Alzheimerin taudin aivomuutokset ilman aivoverenkiertosairautta, demementia todettiin 57 %:lla. Sen sijaan jos henkilön aivoissa havaittiin suurten suonten taudin aiheuttama infarkti, dementiaoire oli 75 %:lla. Pienistä infarkteista kärsineillä puolestaan 93 %:lla. Niinpä erityisesti pienten aivoverisuonten sairaus lisää merkittävästi Alzheimerin taudin riskiä ja oireiden ilmaantumista. Snowdon et al JAMA 1997

33 SOKERITAUTI JA ALZHEIMERIN TAUTI
USEAT UUDET PITKITTÄISTUTKIMUKSET OVAT OSOITTANEET NÄIDEN YHTEYDEN Mahdolliset mekanismit: verisuoniperäiset korkean verensokerin aiheuttamat haitalliset vaikutukset insuliinin vaikutukset aivoissa insuliiniresistenssi insuliinin aiheuttamat amyloidimuutokset aivoissa Kuusisto et al., 1997; Ott et al., 1999 Luchsinger et al., 2001; Peila et al., 2002; Arvanitakis et al., 2004 Sokeritaudin suhteen on saatu samansuuntaisia tuloksia, se lisää Alzheimerin taudin riskiä. Mahdollisia mekanismeja ovat verisuoniperäiset ja suoranaiset verensokerin aiheuttamat haitalliset vaikutukset sekä insuliinin vaikutukset aivoissa.

34 MUISTISAIRAUDEN RISKIMITTARI Kivipelto ym Lancet Neurology 2006
< 47 vuotta 47–53 >53 0 3 4 Koulutus ≥ 10 vuotta 7–9 0–6 0 2 3 Sukupuoli Nainen Mies 0 1 Systolinen verenpaine  140 mmHg > 140 0 2 Painoindeksi  30 kg/m2 > 30 Kokonaiskolesteroli  6,5 mmol/l > 6,5 Liikunta Aktiivinen Ei-aktiivinen 1 Tutkija Miia Kivipelto on kehittänyt ns. dementia-riskimittarin suomalaisen tutkimusaineiston pohjalta. Mittarilla jokainen meistä voi laskea oman riskinsä sairastua myöhemmällä iällä Alzheimerin tautiin. Riskiin vaikuttavat muun muassa ikä, paino, liikuntatottumukset ja kolesteroli.

35 MUISTISAIRAUDEN TODENNÄKÖISYYS jaoteltuna keski-iän riskimittarituloksen mukaan
Riskimittarin tulos Riski (95 % luottamusväli) 0– ,0 % (0,0 – 2,2) 6– ,9 % (0,2 – 3,5) 8– ,2 % (1,9 – 6,4) 10– ,4 % (4,1 – 10,6) 12– ,4 % (9,7 – 23,1) Riskimittarin tuloksen perusteella voidaan arvioida sairastumisriskiä. Tuloksella 0-5 riski on 1 prosentti, mutta esimerkiksi tuloksella 12 jo yli 16 prosenttia.

36 KOKONAISRISKI RATKAISEE: AIVOHALVAUS JA ALZHEIMER
Kohonnut kolesteroli Heikentynyt sokerinsieto ja diabetes Ylipaino, liikunnan puute Stressi Kohonnut verenpaine Korkea ikä, sukurasite miessukupuoli Jokainen meistä kantaa selässänsä erilaisia riskitekijöistä koostuvia ”reppuja”. Jokainen voi myös pohtia, haluaako pudottaa pois joitain näistä repuista ja kuinka haluaa edessä olevan ikääntymisensä kohdata. Niin ikään haluaako hoitaa korkean verenpaineensa, korkean kolesterolinsa, ylipainonsa tai sokeripulmansa.

37 AIVOTERVEYDEN SIJOITUSSALKKU
SIJOITA NYT AIVOTERVEYTEEN Harkituille oikea-aikaisille sijoituksille saat hyvän tuoton ja kestävän kasvun Päivän nousijat: liikunta, painonhallinta, aktiivisuus, verenpaineen ja kolesterolin hoito .... PIDÄ AIVOSI KUNNOSSA WSOY 2010

38 ALZHEIMERIN TAUDILTA SUOJAAVAT MAHDOLLISESTI:
Estrogeeni Antioksidantit Kalaöljyt Liikunta Henkinen aktiivisuus Sosiaalinen aktiivisuus Alzheimerin taudilta suojaavat mahdollisesti: estrogeeni naisten osalta, antioksidantit, kalaöljy, liikunta sekä henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus.

39 SUKUPUOLIHORMONIT JA ALZHEIMERIN TAUTI
Vaihdevuosioireiden estrogeenikorvaushoito vähentää mahdollisesti Alzheimerin taudin riskiä myöhemmällä iällä Estrogeeni ei paranna dementiaa Miehillä testosteronikorvaushoidon merkitys tuntematon, tutkimuksia tekeillä Estrogeenikorvaushoitoa on tutkittu paljon ja vaihdevuosioireiden korvaushoito vähentää mahdollisesti Alzheimerin taudin riskiä myöhemmällä iällä, mutta ei toimi parannuskeinona jo dementiaan sairastuneelle henkilölle. Miesten testosteronikorvaushoidon vaikutusta muistisairauksiin tutkitaan parhaillaan.

40 LIIKUNTA JA DEMENTIAN RISKI
Yli 65-vuotiaat, jotka harrastavat liikuntaa vähintään kolmesti viikossa, dementoituvat 30–40 % harvemmin kuin vähemmän liikuntaa harrastavat (Larson ym Ann Intern Med) Keski-ikäisillä liikunta kolmesti viikossa (20–30 min/kerta) alentaa Alzheimerin taudin riskiä myöhemmällä iällä 60 % (Rovio ym. Lancet Neurol 2005) Liikunta suojaa Alzheimerin taudilta. Tutkimusten mukaan yli 65-vuotiaista ne, jotka harrastavat liikuntaa kolme kertaa viikossa tai enemmän, dementoituvat 30–40 % harvemmin kuin vähemmän liikkuvat ikätoverinsa. Myös suomalaisen tutkijan Suvi Rovion mukaan keski-iässä harrastettu kohtuullinen liikunta alentaa Alzheimerin taudin riskiä myöhemmällä iällä jopa 60 prosentilla.

41 WSOY 2009 syksy

42 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIN TIEDONKÄSITTELY – TOIMINNAN PERIAATTEET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

43 'MUISTI' ON AKTIIVISTA TOIMINTAA 1.
Muistiprosessin keskeisin ominaisuus on, että havaitulle materiaalille eli informaatiolle tehdään jotain eli sitä työstetään Informaation koodaaminen tapahtuu työmuistissa ja vaatii pääosin tietoista prosessointia ja tavoitteellisuutta – toiminnanohjausta

44 'MUISTI' ON AKTIIVISTA TOIMINTAA 2.
Prosessoitu tieto siirtyy pitkäkestoiseen muistiin eli säilömuistiin Säilömuistissa asiat säilyvät mutta myös muokkautuvat Mieleenpalautus, muististahaku tapahtuu työmuistin, tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen avulla

45 TOIMINNALLISESTI TÄRKEÄT MUISTIN TIEDONKÄSITTELYN OSA-ALUEET
MUISTITOIMINNOT LYHYTKESTOINEN Työmuisti PITKÄKESTOINEN SÄILÖMUISTI Episodinen tapahtumamuisti: ”Muistan kun ..” Semanttinen tietomuisti: ”Tiedän että ..” TARKKAAVAISUUS TOIMINNANOHJAUS

46 säilyttäminen ja käsittely DEKLARATIIVINEN MUISTI
PITKÄ- KESTOINEN LYHYT- TYÖ- MUISTI ETUOTSALOHKO Tiedon väliaikainen säilyttäminen ja käsittely DEKLARATIIVINEN MUISTI SISEMPI OHIMO- LOHKO, TALAMUS Tapah- tumat TYVITUMAKKEET, PIKKUAIVOT PROSEDURAALINEN MUISTI Taidot ja tavat AIVOJEN HETERO- MODAALISET ALUEET Asia-tieto

47 TIETOA KÄSITTELEVÄ JÄRJESTELMÄ
Tiedon tallentuminen säilömuistiin Säilömuisti Aisti-informaation valikointi tarkkaavai-suuden avulla Käsittely työmuistissa – Toiminnanohjaus Aistit Tiedon hakeminen säilömuistista Kuva: Kalakoski V 2007, Akila R 2007

48 LYHYTKESTOINEN MUISTI
TYÖMUISTI Kyky lyhytaikaisesti säilyttää tietoa mielessä ja käyttää sitä tehtävän tai tilanteen vaatimalla tavalla Rajallinen ajalliselta (10-15 sek) ja varastotilaltaan (5-7 yksikköä) ja käsittelykyvyltään Tiedon laadusta riippuen asia joko unohdetaan tai siirretään pitkäkestoiseen muistiin Häiriöherkkä Ikääntyminen vaikuttaa Työmuistin merkitys keskeinen, ja merkitys korostunut tiedon lisääntyessä. Esimerkki/analogia voi hyvin valaista työmuistin toimintaa.

49 PITKÄKESTOINEN MUISTI
EPISODINEN MUISTI - TAPAHTUMAMUISTI Omakohtaisesti koettujen tapahtumien muistaminen Se osa muistia, johon yleensä viitataan puhuttaessa muistista MUISTAN, KUN... EPISODINEN MUISTI: HENKILÖKOHTAINEN OMA ELÄMÄNHISTORIA - AIKA ja PAIKKA sidonnainen = joku omakohtainen asia tapahtui tiettyyn aikaan jossakin paikassa SEMANTTINEN MUISTI: yleinen tieto, jonka aika ja paikka yhteyttä ei voi enää tavoittaa - elämän aikana oppimamme asiat ja tiedot kuten Ranskan pääkaupunki, kemian kaava SEMANTTINEN MUISTI - ASIAMUISTI ─ Tieto maailmasta ja asioista - TIEDÄN, ETTÄ…

50 MUISTIN OSAVAIHEET SÄILYTYS MIELEEN PAINAMINEN MIELEEN PALAUTUS

51 TARKKAAVUUS JA TOIMINNANOHJAUS
MUISTIN TEHOKKUUS STRATEGIAT Toiminnan alkuun saattaminen Suunnittelu ja toimintastrategian muodostus Päämäärään suuntautunut toteutus Toiminnan tuloksellisuuden arviointi MUISTIN TOIMINTA EDELLYTTÄÄ TARKKAAVAISUUTTA Vireystila Tarkkaavaisuuden suuntaaminen Tarkkaavaisuuden ylläpito Tarkkaavaisuuden jakaminen ja aktiivinen prosessointi Tarkkaavuus ja sen eri puolet ovat muistamisen ja mieleen painamisen edellytys JOS TARKKAAVUUS EI TOIMI EI TOIMI MUISTAMINENKAAN, JOTEN KAIKKI MIKÄ VAIKUTTAA TARKKAAVUUTEEN VAIKUTTAA TOISSIJAISESTI HETI MUISTIIN KESKEINEN SYY OHIMENEVÄLLE MUISTIN TEHOTTOMUUDELLE MUISTAMINEN - ASIOIDEN MIELEEN PAINAMINEN TAI MIELESTÄ HAKEMINEN EIVÄT OLE PASSIIVISIA TOIMINTOJA: EDELLYTTÄVÄT AKTIIVISUUTTA, ASIOIDEN ORGANISOINTIA JA SITOMISTA/YHDISTÄMISTÄ JO OLEMASSA OLEVAAN MUISTIAINEKSEEN Oppimisen strategiat voivat myös olla tehottomia (enemmän passiivisia) tai tehokkaita, jolloin edellyttävät juuri aktiivista mieleenpainamista.

52 TIETOINEN MUISTAMINEN
TIETOISEN MUISTIN OSA-ALUEET MUISTIN OSAVAIHEET MUISTIN TOIMINTAAN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ TYÖMUISTI TYÖMUISTIN VASTAANOTTO TOIMINNANOHJAUS - MUISTISTRATEGIAT TARKKAVUUDEN SÄÄTELY -MUISTIN HÄIRIYTYVYYS MIELIALA JA MOTIVAATIO -AKTIIVISUUS VAKIINTUNEET TAIDOT - KIELLLISET, VISUAALISET TYÖMUISTIN PROSESSOINTI EPISODINEN MUISTI MIELEENPAINAMINEN Tietoinen muistaminen on monivaiheinen toimintakokonaisuus, jota kliinisesti punnitaessa neuropsykologi arvioi: tietoisen muistin osa-alueita .. -muistitoimintojen osavaiheita .. ja -muistin toiminnan tehokkuuteen vaikuttavaia tekijöitä .. SEMANTTINEN MUISTI MUISTISSA SÄILYTTÄMINEN MUISTISTA HAKU MIELEEN PALAUTUS Poutiainen ym. Psykologia 2003

53 UNOHTAMISEN SELITYKSIÄ
Häipyminen - muistijälki heikkenee, haalistuu vanhetessaan Ehkäistyminen - interferenssi - eri muistisisällöt häiritsevät ja ehkäisevät mieleen palauttamista Hakuvihjeen puuttuminen - muistisisällöt ovat tallella, mutta eivät palaudu säilömuistista mieleen puuttuvien hakuvihjeiden vuoksi Torjunta -psykoanalyyttinen näkemys ahdistusta ja pelkoa herättävien muistisisältöjen torjumisesta

54 Tilaa www.muisti.com\tuotteet

55 MUISTIPULMIEN SELITYKSIÄ

56 TERVEAIVOISEN MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ!
kiputilat väsymys masennus TYÖMUISTI, TARKKAAVUUS TOIMINNANOHJAUS aistipuutokset uupumus Kenellä tahansa muisti voi heikentyä väliaikaisesti tai ohimenevästi monistakin syistä. Kaikki seikan, jotka vaikuttavan vireyteen ja keskittymiseen vaikuttavan myö muistin tehokkuuteen - sitä alentaen. -väsymys ja uupumus alentavat vireystilaa heikentäen keskittymistä -kiputilat ja stressi vaikeuttavat huomion suuntaamista ja ylläpitämistä relevantissa kohteessa - ajattelu ja muisti pätkii, työmuisti ei toimi -masennuksesta on jatkossa lisää - jos ei näe tai kuule asioita selkeästi asioiden mielen painaminen vaikeutuu - jotkin lääkkeet vaikuttavat vireystilaan (kolmiolääkkeet) aiheuttaen keskittymisen ja siihen liittyen muistamisen tehottomuutta - jännittäjällä on huoli selviytymisestä ja huomiokyky on valmiiksi hajaantuneena tilanteissa: ajatus pätkii jännitys stressi lääkitys, nautintoaineet

57 MUISTIPULMIEN MONET SELITYKSET 1
TYÖMUISTIN PULMAT AIVOALUE Otsalohkon etuosat ja niiden yhteydet ESIMERKKEJÄ Ajatus katkeilee, käsiteltävä tieto ei pysy muistissa, väliin tuleva häiriö salpaa/ heikentää suoritusta SYITÄ Normaali ikääntyminen, masennus, ahdistus

58 MUISTIPULMIEN MONET SELITYKSET 2
EPISODISEN TAPAHTUMAMUISTIN PULMAT AIVOALUE Ohimolohkojen sisäosat ja väliaivot ESIMERKKEJÄ Lähitapahtumien unohtuminen, uuden oppiminen tehotonta, luetun juoni ei pysy mielessä, reittien oppiminen vaikeutunut SYITÄ Alkava Alzheimerin tauti, anoksinen aivovaurio, aivovamma

59 MUISTIPULMAT – TYYPPITILANTEITA 1
NORMAALI IKÄÄNTYMINEN HEIKENTYY: tiedonkäsittelyn nopeus, työmuistin tehokkuus, mieleen painamisen ja palauttamisen sujuvuus SÄILYY: oppimiskyky, ei korosteista unohtamista, vihjeet ja tunnistus auttaa, asia- ja taitomuisti säilyy

60 MUISTIPULMAT – TYYPPITILANTEITA 2
ALKAVA ALZHEIMERIN TAUTI HEIKENTYY: uuden oppiminen, mielessä säilyttäminen = nopeaa unohtamista SÄILYY: työmuisti, toiminnanohjaus, semanttinen muisti

61 MUISTIPULMAT – TYYPPITILANTEITA 3
AIVOVERENKIERTOSAIRAUS (erityisesti SIVD) HEIKENTYY: toiminnanohjaus, työmuisti, oppimisen ja mieleen palauttamisen nopeus/tehokkuus SÄILYY: ei korosteista unohtamista, tunnistaminen ja vihjeet tukevat mieleen palauttamista

62 MUISTIPULMAT – TYYPPITILANTEITA 4
MASENNUS HEIKENTYY: keskittyminen, toiminnanohjaus, oppiminen ja mieleen palauttaminen tehotonta, visuaalinen muisti heikentyy SÄILYY: mielessä säilyttäminen = ei korosteista unohtamista, semanttinen ja elämäkerrallinen muisti

63 Fronto- subkortikaalinen - SIVD
MISSÄ MUISTISSA VIKA? Frontaalinen - FTD Fronto- subkortikaalinen - SIVD Tiedon tallentuminen säilömuistiin tietomuisti tapahtuma- muisti taitomuisti Säilömuisti valikoiva tarkkaavaisuus Työmuisti & Toiminnan- ohjaus Aistit Tiedon hakeminen säilömuistista Masennustila varhainen AD Ahdistuneisuus Univaje Ikääntyminen Akila R 2007

64 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTI - IKÄMUUTOS Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

65 IKÄÄNTYMINEN JA AIVOT Otsalohkon tilavuus vähenee nopeammin kuin muiden aivoalueiden (0.5%/vuosi vs. 0.3 % /vuosi) Valkean aivoaineen muutokset lisääntyvät ikääntyessä Dopamiini välittäjäaine vähenee aivoissa heikentäen otsalohkojen toimintaa TYÖMUISTI JA AKTIIVINEN PONNISTELU VAIKEUTUVAT Yksilöllinen vaihtelevuus suurta aivomuutosten ajoittumisessa, paikantumisessa, laajuudessa ja vaikutuksissa toimintakykyyn Aivomuutosten taustalla vaikuttavat: terveydentilaan ja aineenvaihduntaan liittyvät tekijät, geneettiset tekijät, vähentynyt aktiivisuus Näissä ikääntymiseen liittyvissä aivomuutoksissa kuitenkin suurta yksilöllistä vaihtelua muutosten ajoittumisessa, paikantumisessa, laajuudessa sekä vaikutuksissa toimintakykyyn. Jos vertaamme esimerkiksi aivoja, joissa identtiset muutokset, voivat näiden muutosten aiheuttamat suorituskykyvaikutukset olla varsin erilaisia.

66 Kognitiivinen kehitys
Tiedot, taidot Koulutus, kokemus Sairaudet, vauriot Tiedonkäsittelyn nopeus Portin R. 1996 Nuoruus Keski-ikä Vanhuus

67 MUISTIPROSESSIT JA NORMAALI IKÄÄNTYMINEN
MIINUKSET Mieleen painaminen hidastuu Mieleen palauttaminen on työläämpää Vapaa palautus heikkenee Aloitteisuutta ja ponnistelua edellyttävä toiminta heikkenee Tilannetekijöiden vaikutus korostuu PLUSSAT Muistissa säilyttäminen ei heikkene Vihjeisiin perustuva ja tunnistava palautus säilyy Oppimiskyky säilyy Normaalissa ikääntymisessä toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden muutoksilla on tärkeä osa mutta sisemmän ohimolohkon muistitoiminnot säilyvät hyviin, eli tunnusomaista ei ole korosteinen uuden asian unohtaminen

68 Normaali ikääntyminen
Ikääntymiseen liittyvät muistimuutokset yksilöllisiä Oppimiskyky säilyy, ”äly pelaa”, sosiaalisissa tilanteissa selviytyminen ennallaan Elämää olennaisesti haittaavan muistivaikeuden taustalla sairaus tai muu aivoihin vaikuttava tila Tärkeä viesti viesti kognitiiivisessa ikääntymisessä on, että terve ikääntynyt ei höperöidy tai tylsisty. Ikääntymiseen liittyy kyllä muutoksia muistissa ja muissa kongnitiivisissa toiminnoissa, mutta sosiaalisen selviytymisen ja yleisen arkielämässä selviytymisen kannalta tärkeät toiminnot kyllä säilyvät. Muistin osalta esimerkiksi oppimiskyky kyllä säilyy, mutta jonkin verran muutoksia siihen liittyen kyllä tapahtuu. Tärkeä viesti: Terve ikääntynyt ei ”höperöidy” eikä ”tylsisty”

69 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTISAIRAUDEN OIREET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

70 IKÄÄNTYMINEN JA AIVOT Terveillä ikääntyneillä ihmisillä ei tapahdu merkittävää solukatoa hippokampuksessa Terveillä vuotiailla ei merkittävää solukatoa ohimolohkon entorinaalisella aivokuorella MIELESSÄ SÄILYTTÄMINEN EI SUURESTI HEIKKENE Lievimmässä Alzheimerin taudissa terveisiin verrattuna 32%:n solukato entorinaalisella alueella 60%:n kato toisessa solukerroksessa 40%:n kato neljännessä solukerroksessa MIELESSÄ SÄILYTTÄMINEN HEIKKENEE Sen sijaan jo lievässä, dementiaa aiheuttavassa Alzheimerin taudissa muutoksia tietyillä aivoalueilla, jotka tärkeitä mielessä säilyttämiselle. Tästä syystä jo lievässä AD:ssa mielessä säilyttäminen heikkenee. Gallagher & Rapp Ann Rev Psychol 48;339-70,1997, Gomez-Isla et al. 1996, 1997

71 ETENEVÄN MUISTISAIRAUDEN JA IKÄÄNTYMISMUUTOSTEN EROTTAMINEN
Raja normaaliin häilyvä Muistisairaudessa uusien asioiden oppiminen ja mielessä säilyttäminen heikentynyt Johtaa hidastumiseen, epävarmuuteen ja virheisiin vaativissa tehtävissä Usein aiheuttaa uupumista ja masennusta Potilas ei aina itse tunnista heikentymistä Omaiset havaitsevat suorituskyvyn heikkenemisen potilasta herkemmin Etenevien muistisairauksien toteamisen kannalta ongelmallista on, että normaaliin ikääntymiseen liittyvät lievät ja hyvänlaatuiset muutokset eivät laadullisesti kovin selvästi eroa muistihäiriösairauksiin liittyvistä muutoksista. Mutta erityisesti ikääntymisesä hyvin säilyvässä muistissa eli muistissa säilyttämisessä, todetaan Alzheimerin tautiin liittyen heikentymistä. Hyvinkin perusteellisesti mieleenpainetut asiat voivat unohtua, mitä ei normaali ikääntymisessä yleensä tapahdu. Tämä johtaa hidastumiseen, epävarmuuteen ja yleiseen virhealttiuteen erityisesti vaativissa tehtävissä. Tästä puolestaan voi aiheutua uupumista ja masennusta. Normaalisti ikääntyneet kiinnittävät yleensä hyvin tarkasti huomiota muistiinsa ja tunnistavat lieviäkin muistivaikeuksia, mutta muistihäiriäsairauksissa oman heikentymisen tunnistaminen saattaa olla puutteellista. Silloin omaiset havaitsevat suorituskyvyn heikkenemisen potilasta paremmin.

72 JATKUMO ONNISTUNEESTA IKÄÄNTYMISESTÄ DEMENTIAAN
Onnistunut ikääntyminen   Normaali ikääntyminen Lievä kognitiivinen heikentyminen, MCI Dementia Minimaalisia kognitiivisia muutoksia Normaaleja ikään liittyviä muutoksia Lievää epävarmuutta ikäryhmän keskitasoon verrattuna Muistin ja väh. yhden muun kognitiivisen alueen häiriö Ei juuri neuropatologisia muutoksia Lieviä neuropatologisia muutoksia painottuen otsalohkoon ja valkeaan aineeseen Normaalien ikään liittyvien muutosten lisäksi hermo-solukatoa: HC ja EC Spesifisiä muutoksia eri aivoalueilla riippuen dementiasyndroomasta Suoriutuminen testeissä yli ikäryhmän keskitason Ikäryhmän keskitasoa, mutta nuorempia heikompi joustavuustehtävissä Normaaliin ikääntymiseen liittyviä piirteitä, mutta vaikeutta erityisesti episodisen muistin testeissä (1,5 SD ikätasoa heikompi) Muisti ja vähintään yksi muu kognitiivinen alue keskihajontaa ikätasoa heikompi Aktiivinen ja itsen. työssä tai aktiivinen harrastuksissa Itsenäinen, voi olla työssä tai aktiivinen harrastuksissa Selviytyy itsenäisesti, vaikka vaikeuksia jossain määrin esiintyy Selvästi heikentynyt sosiaalinen tai ammatillinen toiminta Hänninen, Soininen, Muistihäiriöt, Duodecim 2006

73 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTI JA DEPRESSIO Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

74 MUISTI JA DEPRESSIO 1. Depressiossa, johon liittyy vaikeita muistihäiriöitä, todetaan usein dementiasta poikkeavasti seuraavia piirteitä: Aiemmat psyykkiset häiriöt Oireiden alku on usein määritettävissä. Oireiden kesto on lyhyt ja ne etenevät nopeasti. Sairaudentunto ja tunneherkkyys ovat korostuneet. Esiintyy "en tiedä" -vastauksia sekä valikoivia muistiaukkoja, joissa sekä tuoreet että vanhat asiat unohtuvat.

75 MUISTI JA DEPRESSIO 2. Depressioon liittyvät muistihäiriöt ovat yleensä lieviä: keskittyminen ja tarkkaavaisuus heikentyvät, väliintulevan aineksen häiritsevyys lisääntyy ja muistin kuormituksen sieto heikkenee. Depressioon saattaa kuitenkin liittyä vaikeampia muistihäiriöitä, vaikkakin harvoin dementian asteinen laaja-alainen, avuttomuuteen johtava häiriö (ns. pseudodementia). Hoitokokeiluun tulisi ryhtyä heti depression epäilyn syntyessä.

76 VANHUUSIÄN DEPRESSION OIREKUVA
Alavireisyys Toimintakyvyn lasku päivittäisissä (ADL-) toiminnoissa Somaattiset vaivat: kivut, ruoansulatusvaivat ym. Laihtuminen Psykomotoriikan muutos: levottomuus tai retardaatio Arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet Tyytymättömyys, negativismi, ärtyneisyys Pelko, levottomuus, ahdistuneisuus Koetut muistiongelmat

77 DEPRESSIO VAI DEMENTIA?
Oireiston kehittyminen Äkillinen, nopea Hiipivä, hidas Omaisten haastattelu Potilas itse huolestuneempi Omaiset huolestuneempia Psykiatrinen anamneesi Usein aiempia häiriöitä Harvoin aiempia häiriöitä Orientaatio- ym. kysymykset ”en tiedä, en osaa” Yrittää, erehtyy, satuilee

78 DEPRESSIO VAI DEMENTIA?
Asennoituminen Vastahakoinen Hämmentynyt, välinpitämätön Muististrategia Ei vaivaudu Muistilaput, kalenterit Kognitiiviset häiriöt Eivät näy arjessa Näkyvät arjessa Tunnetila Tasaisen alakuloinen Vaihteleva

79 PSEUDODEMENTIA VAI PSEUDO-PSEUDODEMENTIA?
Vakavasta masennuksesta ja ”pseudodementiasta” toipuneista potilaista lähes puolet sairastuu dementiaan kolmen vuoden kuluessa Pseudodementiapotilaiden riski dementoitua on viisinkertainen muihin masennuspotilaisiin verrattuna Alexopoulos et al 1993

80 DEPRESSIO ALTISTAA AIVOSAIRAUKSILLE: ALZHEIMERIN TAUTI
Systemaattinen meta-analyysi 20 kohortti- ja tapaus-verrokki –tutkimuksista (n=102172) Aikaisemmin sairastettu depressio on Alzheimerin taudin riskitekijä (OR 1.9, CI ) Ownby RL ym. Arch Gen Psychiatry 2006

81 DEPRESSIO AIVOVAURION AIHEUTTAJANA: KORTISOLIHYPOTEESI
Hippocampus Stressi ↑ BDNF ↓ Kortisoli ↑ Gyrus Dentatus Masennus Atrofia Neurogeneesi ↓ Alzheimerin tauti? Duman RS ym. Biol Psychiatry 2006

82 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIOIREIDEN SYYT Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

83 MUISTIOIREIDEN SYYT Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan. Muistioireiden mekanismeja ovat paikallinen vaurio kognition kannalta kriittisellä aivoalueella aivojen aineenvaihdunnan, hermosolujen ja hermoverkkojen häiriöt.

84 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYYRYHMIÄ
Ohimenevät syyt Pysyvät jälkitilat Parannettavissa olevat syyt Etenevät syyt Antikolinergiset lääkkeet Muut suorituskykyä toissijaisesti heikentävät tekijät

85 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYITÄ: OHIMENEVÄT
Aivoverenkiertosairaus Lievä aivovamma Epileptinen kohtaus Lääkkeet Päihteet Psykiatriset häiriöt Sekavuus

86 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYITÄ: PYSYVÄT JÄLKITILAT
Aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivotulehdus (meningiitti, enkefaliitti) B1-vitamiinin puutos Leikkaus ja sädehoito Alkoholin aiheuttama aivovaurio

87 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYITÄ: PARANNETTAVISSA OLEVAT 1.
PSYKIATRISET HÄIRIÖT masennus, ahdistuneisuus, uupumisoireyhtymä AINEENVAIHDUNNAN HÄIRIÖT hyper- ja hypotyreoosi, hypo- ja hyperparatyreoosi, lisämunuaisien toimintahäiriöt, maksan ja munuaisen vajaatoiminta, hyponatremia, hypoglykemia PUUTOSTILAT B12- vitamiini (kobalamiini), Nikotiinihappo (niasiini), Foolihappo, B1-vitamiini (tiamiini) KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT lues, tuberkuloosi, borellioosi, HIV-infektio, herpes

88 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYITÄ: PARANNETTAVISSA OLEVAT 2.
KALLONSISÄISET SYYT hyvänlaatuinen aivokasvain, subduraalihematooma, normaalipaineinen hydrokefalia AIVOJEN HYPOKSIA JA ISKEMIA krooninen keuhkosairaus, uniapnea, hypotensio, hypoperfuusio, vaikea anemia, polysytemia LÄÄKKEET JA KESKUSHERMOSTOMYRKYT antikolinergit, sedatiivit, orgaaniset liuottimet, alkoholi ja muut päihteet, eräät metallit

89 TAVALLISET ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET
Alzheimerin tauti (AT) % Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä  % (AT+AVH 10%). Lewyn kappale-sairaudet % PT-muistisairaus, LKT, LKT+AT Otsa-ohimolohkorappeumat % 1/2 FTD frontotemporaalinen dementia

90 LÄÄKKEITÄ, JOILLA ON ANTIKOLINERGISIÄ VAIKUTUKSIA 1
LÄÄKKEITÄ, JOILLA ON ANTIKOLINERGISIÄ VAIKUTUKSIA 1. YLEISESSÄ KÄYTÖSSÄ OLEVIA LÄÄKEAINEITA, JOILLA ON ANTIKOLINERGINEN, ATROPIININ TAPAINEN VAIKUTUS Trisykliset antidepressantit Tavanomaiset psykoosilääkkeet Antihistamiinit Prednisoloni Digoksiini Nifedipiini Furosemidi Ranitidiini Varfariini Dipyridamoli Kodeiini Kaptopriili

91 LÄÄKKEITÄ, JOILLA ON ANTIKOLINERGISIÄ VAIKUTUKSIA 2
LÄÄKKEITÄ, JOILLA ON ANTIKOLINERGISIÄ VAIKUTUKSIA 2. LÄÄKEVALMISTEITA, JOITA KÄYTETÄÄN NIIDEN ANTIKOLINERGISEN VAIKUTUKSEN VUOKSI Biperidiini (Akineton, Ipsatol) Amantadiini (Atarin) Orfenadriini (Dolan, Norflex, Norgesic) Oksibutyniini (Cystrin, Ditropan, Kentera) Tolterodiini (Detrusitol) Ipatroiumbromidi (Atrovent) Glykopyrroniumbromidi (Gastrodyn comp)

92 MUISTIHÄIRIÖ- JA DEMENTIAPOTILAAN SUORITUSKYKYÄ TOISSIJAISESTI HEIKENTÄVIÄ TEKIJÖITÄ 1.
Sopimaton lääkitys ja interaktiot Päihteet Infektiot Aliravitsemus, kuivuma Sydämen ja keuhkojen toimintahäiriö Aineenvaihdunnan häiriö

93 MUISTIHÄIRIÖ- JA DEMENTIAPOTILAAN SUORITUSKYKYÄ TOISSIJAISESTI HEIKENTÄVIÄ TEKIJÖITÄ 2.
Puutostilat Uni-valverytmin häiriö Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö Agitaatio, panoia, deluusiot, hallusinaatiot (usein itse taudin oireita) Liialliset tai liian vähäiset ympäristövirikkeet Vaikea sosiaalinen tilanne, sosiaalinen eristyminen

94 Duodecim 2009 syksy

95 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MÄÄRITELMIÄ - TERMEJÄ Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

96 KOGNITIIVISET OIREET Kognitiivisilla (tiedonkäsittelyn) oireilla tarkoitetaan ongelmia, jotka ilmenevät heikentymisenä tiedonkäsittelyn osa-alueilla: tarkkaavuudessa toiminnanohjauksessa abstraktissa ajattelussa orientaatiossa kielellisissä toiminnoissa muistitoiminnoissa visuospatiaalisissa tai visuokonstruktiivisissa toiminnoissa.

97 MUISTIOIRE Muistioire viittaa episodisen muistin (tapahtumamuistin) ja semanttisen muistin (asiamuistin) toiminnassa esiintyviin vaikeuksiin. Nämä voivat johtua otsa- tai ohimolohkon toiminnan muutoksista, jotka aiheuttavat mieleen painamisen, muistissa säilyttämisen tai mieleen palauttamisen hankaluutta. Muistioiretta arvioitaessa huomioidaan myös tarkkaavuus, työmuisti ja toiminnanohjaus.

98 LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMÄ (mild cognitive impairment, MCI)
henkilöllä on subjektiivinen muistioire tai oire muulta tiedonkäsittelyn osa-alueelta objektiivisesti on todettu tiedonkäsittelyn yhden tai useamman osa-alueen selvä heikkeneminen aikaisemmasta suoritustasosta jokapäiväisistä toimista selviytyminen ei ole vaikeutunut merkittävästi minkään muistisairauden diagnostiset kriteerit täyty MCI ei ole varsinainen diagnoosi vaan oirekokonaisuus, jolla on useita erillisiä syitä.

99 MUISTISAIRAUS Muistisairaudella tarkoitetaan sairautta, joka heikentää sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten kielellisiä toimintoja, näönvaraista hahmottamista ja toiminnanohjausta. Etenevät muistisairaudet useimmiten johtavat muistin ja tiedonkäsittelyn dementia-asteiseen heikentymiseen.

100 YLEISIMMÄT MUISTISAIRAUDET
Alzheimerin tauti Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (VCI) isojen suonten tauti pienten suonten tauti kognitiivisesti kriittiset infarktit) Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet Lewyn kappale -tauti (LKT) Parkinsonin taudin muistisairaus (PTD) Otsa-ohimolohkorappeumat frontotemporaalinen dementia (FTD) etenevä sujumaton afasia semanttinen dementia

101 VASKULAARINEN KOGNITIIVINEN HEIKENTYMÄ (vascular cognitive impiarment, VCI)
Aivoverenkiertosairauden (AVH) aiheuttama muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä. Tähän sisältyvät rajatummat kognitiiviset oireet yhden tai useamman tiedonkäsittelyn osa-alueella ja oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät dementia-asteiseen oirekuvaan johtavat aivoverenkiertosairauteen liittyvät tapaukset (vaskulaariset dementiat). 101

102 VASKULAARINEN KOGNITIIVINEN HEIKENTYMÄ (vascular cognitive impiarment, VCI)
VCI on kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. Kyse on oireyhtymästä, ei erillisestä sairaudesta. VCI:n keskeisiä alatyyppejä pienten suonten tauti (subkortikaalinen tauti), suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarkti, moni-stroke tauti) kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin (strategic infarct) aiheuttamat tilat 102

103 OMATOIMISUUS Omatoimisuudella tarkoitetaan kykyä selviytyä jokapäiväisistä toimista (activities in daily living, ADL). Omatoimisuus edellyttää perustoimintojen (esimerkiksi henkilökohtainen hygienia, ruokailu, liikkuminen = bADL) sekä monimutkaisten tai instrumentaalisten toimintojen (esimerkiksi talouden suunnittelu ja rahan käyttö, kodinkoneiden käyttö, työkyky, harrastukset = IADL) sujumista vaikeuksitta, sekä kommunikaatiokykyä.

104 DEMENTIA Dementialla tarkoitetaan useamman kuin yhden kognitiivisen toiminnon heikentymistä aikaisempaan suoritustasoon nähden siinä määrin, että se heikentää itsenäistä selviytymistä jokapäiväisissä toimissa, työssä tai sosiaalisissa suhteissa. Dementia on oireyhtymä, ei erillinen sairaus. Dementiassa kognition heikentyminen johtuu elimellisestä syystä. Dementia on kliinisen oireyhtymän diagnoosi, jonka potilaan tunteva lääkäri tekee riittävien tutkimusten perusteella. Dementian syy voi olla etenevä sairaus (esim. AT), pysyvä jälkitila (esim. aivovamma) tai hoidolla parannettava sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta). Dementiaan johtavia muistisairauksia (esim. AT) kutsutaan nykyään eteneviksi muistisairauksiksi.

105 DEMENTIAN OIREET (DSM 4)
Muistihäiriö (uuden oppimisen vaikeutuminen ja vaikeus palauttaa mieleen aiemmin opittua) Kognitiivinen häiriö, johon liittyy ainakin yksi seuraavista: Afasia (kielellinen häiriö) Apraksia (liikesarjojen suorittamisen vaikeus, vaikka motoriikka on kunnossa) Agnosia (nähdyn esineen tunnistamisen vaikeus tai nähdyn merkityksen käsittämisen vaikeus, vaikka näköhavainnon jäsentäminen on normaalia) Toiminnan ohjaamisen häiriö (vaikeuksia tuottavat mm. suunnitelmallisuus, kokonaisuuden jäsentäminen, järjestelmällisyys, abstrakti ajattelu) Dementiassa tajunta ei ole hämärtynyt, vaikka dementiapotilas on altis sairastumaan deliriumiin.

106 KÄYTÖSOIREET Käytösoireilla tarkoitetaan muistisairauden aiheuttamia haitallisia muutoksia käyttäytymisessä tai tunne-elämässä (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD). Näitä oireita ovat muun muassa aggressio, ahdistuneisuus, apatia, depressio, harha-aistimukset, harhaluulot, itsensä vahingoittaminen, kuljeskelu, poikkeava motorinen käytös ja karkailu, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, tavaroiden keräily ja kätkeminen ja ärtyneisyys.

107 YLEISVAIKUTELMA Yleisvaikutelma tarkoittaa ammattihenkilön tekemään haastatteluun ja kliiniseen tutkimukseen perustuvaa kokonaisvaltaista arviota henkilön oireista ja niissä tapahtuneista muutoksista ja viittaa Alzheimer-lääketutkimuksissa käytettyyn vastemuuttujaan "clinician's interview-based impression of change" (CIBIC) tai vastaavaan.

108 MUISTIPOLIKLINIKKA JA MUISTIAMMATILAISET
Muistipoliklinikalla tarkoitetaan muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä moniammatillista terveydenhuollon työryhmää. Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjannassa ja seurannassa. Muistikoordinaattorilla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattihenkilöä, jonka vastuulla on muistipotilaan hoidon koordinointi sekä ongelmien ennakointi ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa. Koordinaattorin työparina on lääkäri.

109 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET MIKSI, MILLOIN, MISSÄ, MITEN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

110 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
DAIGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

111 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET – MIKSI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

112 MUISTISAIRAUKSIEN VARHAISEN TAUDINMÄÄRITYKSEN AIHEET
HOITAA PARANNETTAVAT TILAT Tilan koheneminen, etenemisen estäminen HIDASTAA MUISTISAIRAUDEN ETENEMISTÄ Pidentää aikaa lievemmässä taudin vaiheessa AUTONOMIAN TUKEMINEN Pidentää aikaa kotona Viestimme on: muistipulmia voidaan tutkia, hae apua ajoissa. Muistisairauksien varhaisen taudinmäärityksen keskeisiä aiheita, joille on hyvä inhimillinen perusta, mutta myös vankka taloudellinen perusta, ovat seuraavat: hoitaa parannettavat tilat, hidastaa muistisairauden etenemistä ja henkilön autonomian tukeminen. Keskeistä on siis palautuvien ja pysäytettävien tilojen varhainen hoito, kognitiivisen tason korjaaminen tai sen heikkenemisen estäminen. Tehtävä on kognitiivisen häiriön etenemisen hidastaminen, jotta potilas on pitempään taudin lievemmässä vaiheessa ja muun muassa laitoshoidon ajankohdan myöhäistäminen eli kotihoidon keston pitkittäminen.

113 MUISTISAIRAUDEN VARHAINEN TAUDINMÄÄRITYS TÄRKEÄ
ERI MUISTISAIRAUKSILLA TOISTAAN POIKKEAVIA - VAARATEKIJÖITÄ - AIVOMUUTOKSIA - OIREITA - ETENEMINEN - ENNUSTE - OHEISOIREET - OHEISSAIRAUDET

114 Painotus varhaisissa muisti- oireissa Kognition muuttuminen
Alzheimerin tauti (65-70%) Lewyn kappale dementia (15%) Kognition Visuaalinen hahmotus FTD: Semanttinen dementia (15%/ 5%) Painotus alkuoireissa muilla kognition alueilla Nimeäminen Puhetuotto FTD: Etenevä sujumaton afasia (10%/5%) Toiminnanohjaus Vaskulaariset dementiat (15-20%) FTD: Fronto-tempo- raalinen dementia (70%/5%) Lievä kognitiivinen heikentymä on kuitenkin heterogeeninen tila muistipainotteinen etenee usein ATiin mutta muihin oireisiin painottunut tapaus ’muihin syihin, esim toiminnaohjauksen korosteinen vaikeus ennakoi usein vaskulaarista aivosairautta mutta myös otsalohko degeneraatioita tai depressiota Luonteen muuttuminen Depressio Kuva 1. Yksinkertaistettu esitys etenevien muistihäiriösairauksien erotusdiagnostisista piirteistä alkuvaiheen neuropsykologistenoireiden mukaan. Sairauden myötä tapahtuvassa oireiden laajenemisnopeudessa ilmenee yksilöllistä vaihtelua. FTD= Frontotemporaalinen degeneraatio. (Lähde: Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. SLL 2002: 57: ) 114 114

115 MUISTISAIRAUDEN VARHAINEN TAUDINMÄÄRITYS TÄRKEÄ
ERI MUISTISAIRAUKSILLA EROJA: - EHKÄISY - OIREEN MUKAINEN HOITO - SYYN MUKAINEN HOITO - OHEISOIREIDEN HOITO - OHEISSAIRAUKSIEN HOITO

116 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET – MILLOIN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

117 DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI
Muistioireiden syy tulee selvittää, eli kliinisesti poikkeava oire tehtävä ymmärrettäväksi mieluiten varhaisessa vaiheessa Vertaa: rintakipu, hengenahdistus, nivelkipu Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata 6–12 kuukauden välein.

118 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET – MISSÄ MUISTIPOLIKLINIKKA LÄHIPALVELUNA KESKIÖSSÄ Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

119 TAPAUKSIA KESKIMÄÄRIN TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRIN VASTUUVÄESTÖSSÄ (2 200 h)
Muistaisairautta potee n. 20 Vuosittain uusia tapauksia ilmaantuun n. 5 Viramo P 2005

120 Suomalainen asiantuntijasuositus
– ”Hyvät hoitokäytänteet etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa” Kirjoittajana Suomen Alzheimer tutkimusseuran kokoama asiantuntijatyöryhmä: Jaana Suhonen, Kari Alhainen, Ulla Eloniemi-Sulkava, Pirjo Juhela, Kati Juva, Minna Löppönen, Markku Makkonen, Matti Mäkelä, Tuula Pirttilä, Kaisu Pitkälä, Anne Remes, Raimo Sulkava, Petteri Viramo ja Timo Erkinjuntti SLL 2/2008

121 MUISTIPOTILAAN PERUSTUTKIMUKSET – MISSÄ
HÄLYTYSMERKIT – TAPAUSTUNNISTUS Kaikissa terveyden ja sosiaalihuollon toimipisteissä PERUSSELVITYS Paikallinen perustason muistipoliklinikka lähipalveluna (Asiantunteva lääkäri, muistihoitaja,muistikoordinaattori) LISÄTUTKIMUKSET Erikoissairaanhoidon muistipoliklinikka (Erikoislääkärit, Neuropsykologia, Neuroradiologia, Isotooppilääketiede, Psykiatria, Neuropatologia) ATS asiantuntijaryhmä 2008

122 MUISTIPOTILAAN TUTKIMUKSET - MISSÄ
Muistisairauksien diagnosointi ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Siksi tutkimukset ja hoidon seuranta  tulee keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin yksiköihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin (väestöpohja n ). Perusterveydenhuollossa, muistipoliklinikat, muistilääkärit, muistihoitajat ja muistikoordinaattorit ovat perusta kustannustehokkaalle, tasa-arvoiselle ja kokonaisvaltaiselle kansantaudin hallinnalle. Työikäiset – neurologian muistipoliknikka KH 2010

123 Suhonen ym. SLL 2/2008

124 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTISELVITYS: MITEN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

125 KÄYPÄ HOITO – SUOSITUS 2010 MUISTISAIRAUKSIEN DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO DUODECIM 2010
Suhonen J, Pirttilä T, Erkinjuntti T, Koponen H, Makkonen M, Puurunen M, Raivio M, Rinne J, Rosenvall A, Strandberg T, Vanninen R, Vataja R.

126 KANSALLISESTI YHTENÄISET EI KAUPALLISET TUTKIMUKSEN VÄLINEET JA OHJEET
SEULONTA Muistikysely CERAD/Muistiseula, MMSE ARKITOIMET ADSC-ADL TASOARVIO CDR, GDS KÄYTÖSOIREET NPI, Depressio KLIININEN TUTKIMUS NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS LABORATORIOTUTKIMUKSET AIVOJEN KUVANTAMINEN BIOLOGISET MERKKIAINEET Li- Abeta42, kokonais-Tau Suomen Alzheimer tutkimusseura , Käypä Hoito

127 PERUSSELVITYSTEN TAVOITTEENA
Löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus Tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet Tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet

128 PERUSSELVITYS Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu
Arvio muistioireista Kliininen tutkimus Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognitio) arviointi Käytösoireiden arviointi Laboratoriotutkimukset Aivojen kuvantaminen Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi

129 Muistioire Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Oirearvio: Muistikyselyt
Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky/ tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - Työnjaon mukaan perusterveyshuollossa (tai muistipoliklinikassa) Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6−12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologian muistipoliklinikalle Tarvittaessa seuranta 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa

130 Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka
Aivokuva Ensisijaisesti pään MK (ks. mallilausunto) Pään TT Muistisairausdiagnoosin selvittäminen AT VCI LKT PT-muistisairaus FTD MCI Muut syyt Usein tarvittavia lisätutkimuksia Neuropsykologinen tutkimus Selkäydinnestetutkimus SPET jne. Diagnoosin jälkeen Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito Oheisoireiden hoito (esim. depressio) Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Ehyt vastuullinen hoitoketju Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta Liitännäissairauksien (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) mahdollisimman hyvä hoito on tärkeää Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari

131 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
ANAMNEESI JA LÄHEISEN HAASTATTELU Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

132 ANAMNEESI ON DIAGNOSTIIKAN KULMAKIVI – MUISTA LÄHEINEN
Potilaan peruskapasiteetti ja saavutettu henkinen suorituskyky (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria Yleinen terveydentila Aivojen toimintaa heikentävät tekijät Lääkitys Päihteiden käyttö Sukuhistoria

133 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
ARVIO MUISTIOIREISTA OIREARVIO Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

134 ARVIO MUISTIOIREISTA ANAMNEESI ON DIAGNOSTIIKAN KULMAKIVI – MUISTA LÄHEINEN
Ensioireet tiedonkäsittelyn oireet mahdolliset käytösoireet Oireiston kehittyminen ja etenemistapa. Muistikysely potilaalle Muistikysely läheiselle

135 Muistipulmat tulee ottaa vakavasti - hälytysmerkit
1. Potilas tai omaiset ilmaisevat huolensa potilaan lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky säilyy 2. Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita 3. Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita 4. Vaikeus löytää sanoja tai potilas käyttää epäasianmukaisia sanoja 5. Päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikentynyt Muistipulmat tulee ottaa vakavasti. Selviä hälytysmerkkejä muistisairauksissa varhaisessa vaiheessa ovat lähimuistin heikkeneminen. Potilas itse ja myös omaiset havaitsevat muistipulmien lisääntymisen, vaikka sosiaalinen toimintakyky vielä säilyy. Muistioireet haittaavat töitä ja arkiaskareita ja sovittuja tapaamisia unohtuu normaalia enemmän. Pieniä muistilipsahduksia jokaiselle sattuu, mutta silloin kun oireet alkavat näyttää vakavammalta, tilanteeseen on syytä tarttua. Muistipulmien edetessä myös muut kognitiivisten toimintojen osa-alueet alkavat heiketä. Myös kielellisiä vaikeuksia alkaa esiintyä ja päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikkenemistä ja laajemmin käsitteellisen ajattelun heikentymistä esiintyy, joka vaikeuttaa esimerkiksi taloudellistena asioiden onnistunutta hoitamista.

136 Muistipulmat tulee ottaa vakavasti - hälytysmerkit
6. Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen esim. taloudellisten asioiden hoitamisen vaikeus 7. Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja -tarkoituksen ymmärtämisen vaikeutuminen 8. Mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa 9. Persoonallisuuden muuttuminen, sekavuus, epäluuloisuus tai pelokkuus 10. Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää muistioiretta Pidemmälle edenneessä muistisairaudessa esimerkiksi esineiden käyttötarkoituksen ymmärtäminen voi tuottaa vaikeuksia. Mielialamuutoksia - ahdistuneisuutta, masentuneisuutta - yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa esiintyy usein. Persoonallisuuden muuttuminen, sekavuus, epäluuloisuus tai pelokkuus, samoin kuin aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen normaaleista aiemmin tehdyistä toiminnoista saattavat edeltää muistipulmia tai esiintyä vasta sairauden myöhemmässä vaiheessa.

137 KYSELY MUISTISTA: MUISTIN MUUTOKSET
Muistaako hän tehdä sovitut asiat ? Muistaako hän, mistä on puhuttu vähän aikaa aikaisemmin ? Kyseleekö tai kertooko hän samoja asioita uudelleen ja uudelleen? Muistaako hän läheistensä nimet? Miten hän oppii uusia toimintatapoja, esim. jonkin uuden laitteen käyttö ? Miten käytännön taidot sujuvat (kodinkoneet, käsityöt, ruoan laitto, pienet korjaustyöt jne.)? Miten hän suhtautuu muistivaikeuksiinsa? Pulliainen ym. SLL 2001,

138 KYSELY MUISTISTA: LUONTEENOMAISEN TOIMINTATAVAN MUUTOKSET
Onko hän samalla tavalla oma-aloitteinen kuin ennen Onko hän hidastunut päivittäisissä toiminnoissaan ? Onko hänen ajattelunsa johdonmukaista ? Millainen on hänen harkintakykynsä raha-asioissa tai ongelmatilanteissa? Ovatko kiinnostuksen kohteet ja harrastukset pysyneet ennallaan ? Onko hän muuttunut viime aikoina masentuneeksi? Onko hän muuttunut aikaisempaa estottomammaksi eli tekee tai puhuu asioita, joita aikaisemmin ei julkisesti olisi tehnyt tai puhunut? Pulliainen ym. SLL 2001,

139 Muistin arvioinnin kolme todellisuutta
potilas läheinen testit M+ ei häiriötä M- mieliala? mieliala? vaatimustaso? lievä häiriö, normit? ei haittaa arkielämässä mahd. alkava AT mahd. alkava dementia Muistipulmia arvioitaessa on hyvä muistaa kolme todellisuutta: potilaan, läheisen ja muistipuntarin signaali esim. jos potilas valittaa, mutta läheinen ja puntari ei tue havaintoa kyse on usein mielialahäiriöstä taas tilanne jossa potilas on huoleton, mutta läheinen ja muistipuntari viestii muutosta, kyse on usein alkavasta AT M+ = muisti normaali, M- = muisti heikentynyt KH-työryhmä: Aejmelaeus R, Alhainen K, Erkinjuntti T, Koponen H, Pirttilä T, Raivio M, Rosenvall A, Suhonen J, Vataja R 139 139

140 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
KLIININEN TUTKIMUS Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

141 KLIININEN TUTKIMUS Suppea neurologinen tutkimus:
kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeiden häiriö, apraksia Yleistila ja verenkiertoelimistön tila

142 Varhaiset neurologiset löydökset diagnostisena vihjeenä
Normaali Alzheimerin tauti Paikallislöydös, kävelyn häiriö Aivoverenkierto sairaus Primitiiviheijasteet Otsalohkodementia Ekstrapyramidaalioire Lewyn kappale –tauti Parkinsonin tauti Apraktinen kävely Vaskulaarinen dementia Normaalipaineinen hydrokefalia On eräitä varhaisia neurologisia löydöksiä, jotka ovat eräänlaisia diagnostisia vihjeitä. Tyypillisesti lievässä ja keskivaikeassa Alzheimerin taudissa neurologisen tutkimuksen löydös on normaali. Vaskulaarisissa dementioissa totetamme neurologisia paikallislöydöksiä ja kävelyn muutoksi. Otsalohkoperäisessä dementiassa primitiiviheijasteita. Niin sanotut ekstrapyramidaalioireet - liikkeiden hidastuminen, vapina, lihasjäykkyys - saattavat viitata esimerkiksi Lewyn kappale -dementiaan tai Parkinsonin tautiin liittyvään dementiaan. Puolestaan apraktinen kävely - kävelyn kaavan häiriintyminen - viittaa vaskularisiin dementioihin tai esimerkiksi normaalipaineiseen hydrokefalia.

143 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN (KOGNITIO) ARVIOINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

144 HENKISEN SUORITUSKYVYN PUNTAROINTI
Potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen Useimmiten kognitiivinen tehtäväsarja CERAD (Muistileula) Neuropsykologinen tutkimus työkykyä arvioitaessa Edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination

145 MMSE = Minimental State Examination

146 CERAD: KOGNITIIVINEN TEHTÄVÄSARJA
Kielellinen sujuvuus Nimeämistehtävä Mini-Mental State Examination (MMSE) Sanalistan oppiminen: välitön palautus Kopiointitehtävä Sanalistan viivästetty palautus Sanalistan tunnistaminen Kuvien viivästetty palautus Kellotaulun piirtäminen (lisänä kopioiminen)

147 CERAD-tehtäväsarjan sensitiivisyys ja spesifisyys
CERAD katkaisu- sensitii spesi- diagnostinen tehtävä pistemäärä visyys fisyys tarkkuus Fluenssi % % 70% Nimeäminen % % 74% Sanaoppiminen % % 84% Säilymis % % % 80% Sanojen tunnist % % 83% Kopiointi % % 57% Kuviot säil % % % 81% Kellotaulu % % %

148 CERAD / MUISTISEULA 2010 KOGNITIIVINEN TEHTÄVÄSARJA (suluissa raja-arvot) Kielellinen sujuvuus (alle 15) Nimeämistehtävä (alle 11) MMSE (alle 25) Sanalistan oppimistehtävä (välitön ja viivästetty palautus, sekä tunnistaminen) (opitut alle 17, palautus alle 70%) Piirrostehtävä (kuvioiden kopiointi sekä muistitehtävänä kuvioiden viivästetty palautus) (alle 60%) Kellotaulun piirtäminen (alle 5) Tarinatehtävä (välitön ja viivästetty mieleenpalautus) (viivästetty alle 7) Muistiseulaan sisältyy kognitiivinen tehtäväsarja, johon arvioidaan muistin lisäksi myös ajattelutoimintojen sujuvuutta kielellisen sujuvuuden tehtävällä, kielellistä suoriutumista nimeämistehtävällä. Mini-Mental State Examination on osa Muistiseulaa ja sillä saadaan yleiskuva kognitiiivisen suoriutumisen mahdollisesta heikentymisestä. Muistipulmia ajatellen herkin testi Muistiseulassa on sanalistan oppimistehtäviä, jossa sekä välittömän oppimistuloksen että viivästetyn mieleenpalauttamisen ja tunnnistavan mieleenpalauttamisen avulla selvitetään muistin toimintaa. Myös niin sanottua visiokonstruktiivista suoriutumista selvitetään piirrostehtävällä, jota käytetään hyväksi myös muistikokeena eli kuvien viivästettynä mieleenpalautuksena. Kellotaulun piirtämistehtävällä arvioidaan sekä toiminnan ohjausta, suunnitelmallisuutta että visiokonstruktiivista suoritusta. Kertomuksen muistamiseen perustuvalla tarinatehtävällä selvitetään vielä muistia sanalistan oppimistehtävää täydentävästi.

149 20 10 24 5 6 8 2 3 9 25 7 75 1 4 149

150

151 Henkilö itse tai omainen/ystävä toteaa eteneviä muistivaikeuksia
Alle 55-vuotiaat suoraan laajempiin neurologisiin ja neuropsykologisiin selvittelyihin Henkilön ikä on yli 55 vuotta CERAD:1-2 tehtävää lievästi poikkeavia, mutta muistitehtävät normaaleja CERAD:muistitehtävät poikkeavia tai muista tehtävistä useampi selvästi poikkeavia CERAD:kaikki tehtävät normaaleja Mahdollisen mielialahäiriön arviointi ja hoito Seuranta vain mikäli muistihäiriön edelleen tuntuu pahenevan Uusintatutkimus 6-12 kk:n kuluttua Ohjaus neurologisiin ja neuropsykologisiin jatkotutkimuksiin CERAD tehtäväsarjan normit kattavat otoksen yli 55-vuotiaista Suomalaisista – tuoreimmat Suomi 2000 aineistoista Niinpä alle 55-vuotialla normaali tulos, vihreä valo, ei varmuudella poissulje muistisairauden mahdollisuutta, sen sijaan keltainen ja punainen signaali ohjaa pätevästi jatkotutkimuksiin- näin usein alle 55-vuotiaan kohdalla turvaudiutaan jo heti alussa laajempaaan neuropsykologiseen selvityksen Diagnostiset selvittelyt: -Alzheimerin tauti -Muu dementoiva sairaus -muuhun neurologiseen tautiin liittyvä kognitiivinen häiriö -muuhun syyhyn liittyvä kognitiivinen häiriö Hoidon aloitus erikoissairaanhoidossa Dementoivan sairauden seuranta perusterveydenhuollossa

152 NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN AIHEITA
Työikäiset Lieväoireiset Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Masennuksen tunnistaminen Erityishäiriöiden tunnistaminen Työkyvyn arviointi Testamentti/oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Käypä Hoito -suositus

153 Varhaiset neuropsykologiset oireet
AD muistioireisiin painottuva Kognition muuttuminen LBD visuaalinen hahm muihin kog- nition alueisiin painottuva nimeäminen FTD; semanttinen dementia puheentuotto toiminnanohjaus FTD; etenevä suju- maton afasia Luonteen muuttuminen Depressio FTD VaD (Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V. ym. SLL 2002: 57: )

154 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
KÄYTÖSOIREIDEN ARVIOINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

155 KÄYTÖSOIREIDEN ARVIOINTI
Tutkittavan haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet, levottomuus tai muu poikkeava käyttäytyminen, persoonallisuuden muutos. Tarvittaessa yleismittarit (neuropsychiatric inventory, NPI ) depressiomittari seulontaan GDS (geriatrinen depressioasteikko) depressiomittari hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena Cornellin masennusasteikko levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin Cohen–Mansfieldin levottomuusasteikko

156 Käytösoireiden esiintyvyys (NPI) Cardiovascular Health Study (1 kk prevalenssi)
(> 65 –vuotiaat) MCI (muistioireita) Dementia-potilaat Apatia 15 % 36 % Masennus 20 % 32 % Levottomuus/aggressio 11 % 30 % Ärtyneisyys 27 % Ahdistuneisuus 10 % 21 % Harhaluulot 3 % 18 % Estottomuus 13 % Hypomania-mania 2 % Aistiharhat 1 % Jokin em. häiriöistä 43 % 74 % Lyketsos C. et al. JAMA 2002

157 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
LABORATORIOTUTKIMUKSET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

158 LABORATORIOTUTKIMUKSET
verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B12-vitamiini harkinnanvaraisesti lipidit, lasko EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjä -lääkityksen aloitusta.

159 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
TOIMINTAKYVYN JA TILAN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

160 PÄIVITTÄISET TOIMINNOT
Päivittäisistä toiminnoista arvioidaan kykyä peseytyä, syödä, pukeutua, liikkua, käydä WC:ssä ja pidättää virtsaa ja ulostetta (ADL eli Activities of Daily Living). Monimutkaisempia toimintoja (IADL–Instrumental Activities of Daily Living) ovat mm. kyky käyttää puhelinta, käydä kaupassa, valmistaa ruokaa, hoitaa kotia, liikkua ulkona sekä huolehtia lääkityksestä ja raha-asioista. ADL- ja IADL-toimintojen arvioon on kehitetty erilaisia lyhyitä testejä. Suomessa käyttöön suositellaan ADCS-ADL-testistöä. Sosiaalisen toimintakyvyn arvio perustuu usein potilaan ja hänen läheisensä haastatteluun sekä kotipalvelun tai kotisairaanhoidon työntekijöiden tietoihin.

161 TOIMINTAKYVYN JA TILAN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI
Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä CDR-asteikolla (Clinical Dementia Rating) ja GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment ans Staging) Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, ADL, IADL). Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa Toimintaterapia-arviointi (esimerkiksi Assesment of Motor and Process Skills, AMPS).

162 CDR-LUOKITUS Laadittu Alzheimerin taudin vaikeusasteen arviointiin
Soveltuu muihin dementoiviin sairauksiin huonommin Tarvitaan tietoja potilaalta/omaiselta/hoitajalta Rakenne hierarkkinen - taudin oletetaan etenevän tietyllä tavalla Helppo ja nopea käyttää, kun saadaan tietoja vastaanotolla olevalta omaiselta

163 CDR-LUOKITUS - 6 OSA-ALUETTA
Muisti Orientaatio Arvostelukyky Yhteisölliset toimet Koti ja harrastukset Itsestä huolehtiminen Kukin osa-alue pisteytään 0-3 Vain muistihäiriöstä johtuva heikentyminen lasketaan Lopullinen vaikeusaste CDR-luokka (muisti painotettuna)

164 DEMENTIAN JAKO VAIKEUDEN MUKAAN
Lievä Vaikka työkyky ja sosiaalinen selviytyminen ovat merkittävästi heikentyneet, tallella on kyky elää itsenäisesti sekä kohtuullinen arvostelukyky. Keskivaikea Itsenäinen selviytyminen on vaarantunut, ja jonkinasteinen valvonta on tarpeen. Useimmiten autolla-ajokyky on heikentynyt. Oikeustoimi- ja testamenttikelpoisuus ovat rajoittuneet. Vaikea Päivittäiset toiminnot ovat siinä määrin heikentyneet, että jatkuva valvonta on tarpeen.

165 ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET
MMSE 2 28 30 26 22 20 24 12 14 16 18 4 6 8 10 OIREETON – MCI =LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN VARHAINEN AT MMSE 30-24 CDR 0,5, GDS 2-3 LIEVÄ AT MMSE 26-18 CDR 0,5-1, GDS 3-4 KESKIVAIKEA AT MMSE 22-10 CDR 1-2,GDS 4-6 VAIKEA AT MMSE 12-0 CDR 2-3, GDS 6-7 VUOSIA Mukailtu: Reisberg et al Alzh Dis Assoc Disord, 1994, 8

166 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
AIVOJEN KUVANTAMINEN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

167 AIVOJEN KUVANTAMINEN - OSA POTILAAN PERUSTUTKIMUSTA
HOIDETTAVAT KALLONSISÄISET SYYT mm. normaalipaineinen hydrokefalia, subduraalihematooma, kasvaimet TUNNUSOMAISET PIIRTEET mm. Alzheimerin tauti, vaskulaariset dementiat frontotemporaaliset degeneraatiot EROTUSDIAGNOSTIIKKA mm. depressio Aivojen asianmukainen kuvantaminen on osa potilaan asianmukaista perustutkimusta. Aivokuvantaminen tulee tehdä jokaiselle potilaalle jossain taudin vaiheessa - mieluummin varhaisessa vaiheessa. Syitä miksi aivokuva tehdään on se, että on hoidettavia kallonsisäisiä syitä kuten normaalipaineinen hydrokefalia, subduraalihematooma eli kovankalvonalainen verenvuoto, hyvänlaatuiset aivokasvaimet. Toinen aihe on, että etsimme taudin tunnusomaisia piirteitä. Alzheimerin taudin, vaskulaarisen dementian ja frontotemporaalisten degeneraatioiden kohdalla tunnistamme tunnusomaisia piirteitä jo taudin varhaisessa vaiheessa aivokuvassa. Ja toisena käytämme aivokuvaa erotusdiagnostiikassa esimerkiksi depressio versus alkava Alzheimerin tauti.

168 MUISTIPOTILAAN KUVANTAMINEN
Alzheimerin taudissa todetaan varhain tyypillinen kudoskato sisemmässä ohimolohkossa: entorinaalisessa kuorikerroksessa ja hippokampuksessa. Aivoverenkiertosairauksissa todetaan laaja-alainen iskeeminen valkean aineen muutos, lakunaari-infarkteja ja/tai kuorikerroksen infarkteja. Otsalohkorappeumissa havaitaan paikallisia atrofiamuutoksia otsa- ja ohimolohkoissa. Lewyn –kappale taudissa sisempi ohimolohko on usein säilynyt, todetaan yleistä atrofiaa. Eräitä muistipotilaan kuvantamisen löydöksiä. Alzheimerin taudissa todetaan varhain tyypillinen kudoskato sisemmässä ohimolohkossa - entorinaalisella kuorikerroksella hippokampuksessa. Tämä muutos erottaa luotettavasti Alzheimerin taudin normaalista ikääntymisestä jo tilan hyvin varhaisessa vaiheessa. Vaskulaarisissa dementioissa aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamissa muutoksissa todetaan muun muassa laaja-alaisia iskeemisiä valkean aineen muutoksia, pieniä lakunaari-infarkteja aivojen syvässä harmaassa aineessa ja valkeassa aineessa sekä erityyppisiä aivojen kuorikerroksen infarktimuutoksia. Frontotemporaalisissa degeneraatioissa havaitaan paikallista atrofiaa otsa- ja ohimolohkojen alueella. Lewy kappale -dementiassa puolsestaan sisempi ohimolohko on usein säilynyt erotuksena Alzheimerin taudista ja todetaan vain yleisempää atrofiamuutosta.

169 AIVOKUVA – PERUSTUTKIMUS 1997-2006
Tietokonetomografia (TT) Magneettikuvaus (MK) Sulkee pois keskeiset hoidettavat syyt: kovankalvon alainen verenvuoto normaalipaineinen hydrokefalia kasvaimet Säderasitus (n. 50x thx-kuva) Osoittaa herkemmin ja tarkemmin taudeille tyypillisiä varhaisia rakenteellisia muutoksia Ei säderasitusta Ensisijainen tutkimus jos ei vasta-aiheita TT: -30 astetta orbitomental tai MK muistiprotokolla ! monileike kuva reformaateilla HUS MK AA1AG € 179, TT monileike AA1BB € 196 , TT perus AA1AD € 140

170 AIVOJEN KUVANTAMINEN 2010 Aivojen magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä Muistipotilaan MK-ohjelma vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esimerkiksi sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet) TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). Muisti-TT: 64-rivinen monileike-TT reformaattikuvin HUS MK AA1AG € 179, TT monileike AA1BB € 196, perus AA1AD € 140

171 Muistipotilaan MK A T1 coronal B FLAIR axial C T2 axial D T2 coronal A B D C

172 Kuva 8. Uusilla TT-laitteilla voidaan muistihäiriöpotilaan kuvaus tehdä kolmedimensionaalisella muistiohjelmalla, joka parantaa menetelmän tarkkuutta. 84-vuotias rouva, jolla todettu AT, tarvitsee kotiapua, oireena myös harhanäkyjä. Kävely muuttunut töpöttäväksi ja kaatuilee. 64-rivisellä laitteella tehdyssä TT-tutkimuksessa nähdään aksiaali-, sagittaali- ja koronaalisuunnan rekonstruktiokuvissa asteeltaan kohtalainen kortikaalinen atrofia, hippocampusatrofia Gr 3 /4 . Ei likvorkierron häiriötä, subduraalihematoomaa tai muuta tilaa ottavaa muutosta, lieväasteista valkean aineen hypodensiteettia periventrikulaarisesti leukoaraioosiin sopien.

173 Muistipotilaan atrofia: - hippocampus

174 Kuva 5. T1-painotteinen 3-dimensionaalinen kuvapakka voidaan kuvata joko koronaalisuunnassa tai sagittaalisuunnassa isotrooppisin vokselein. Kuvia tarkastellaan työasemalla eri leikesuunnissa, ja mahdollinen pään vino asento voidaan oikaista (a, b). Hippocampukset arvioidaan viistokoronaalisuunnassa, jossa leikkeet on aseteltu kohtisuoraan hippocampuksen pitkää akselia vastaan (c). Potilaalla on AT ja vaikea-asteinen hippocampusatrofia Gr 4/4.

175 Kuva 4. Hippocampusatrofian arviointi tehdään MK:ssa T1-painotteisista viistokoronaalisuunnan ohuista leikkeistä ja luokittelussa käytetään yleisimmin viisiportaista asteikkoa (Scheltens et al. 1992)

176 Kuva 7. AT:ssa nähdään atrofiamuutoksia hippocampusten (
Kuva 7. AT:ssa nähdään atrofiamuutoksia hippocampusten (*) ohella myös amygdaloissa (paksut nuolet) ja entorhinaalicortexilla (ohuet nuolet) * *

177 HIPPOKAMPUKSEN KUDOSKATO LIEVÄSTÄ VAIKEAAN (Scheltens 0-4)

178 Serial coronal MRI of an individual with initially mild AD
Fox & Rossor, Dementia Research Group, London

179 AIVOMUUTOKSET AIVOVERENKIERTOSAIRAUDESSA
Useita isoja infarkteja Useita pieniä infarkteja Valkean aivoaineen vaurioita “Kriittinen” infarkti talamus

180 Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 1. Suurten suonten tauti

181 Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 2
Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 2. Pienten suonten tauti: a) valkean aineen muutokset

182 Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 2
Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 2. Pienten suonten tauti: b) lakunaari-infarktit

183 Pienten suonten tauti: laaja-alaiset valkean aineen muutokset ja lakunaari-infarkteja
An here still one typical case with SIVD from the archives of Philip Scheltens showing both extensive WMLs and lacunar infarcts. P. Scheltens 2001

184 Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 3
Aivoverenkiertosairaus – päätyypit 3. Kognitiivisesti kriittisen alueen infarkti

185 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

186 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

187 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

188 Kuva 12. Valkean aineen luokittelussa voidaan käyttää modifioitua Fazekasin neliportaista luokittelua, jossa Gr 0 on normaali, Gr 1 (a) vastaa yksittäisiä syvän valkean aineen kirkassignaalimuutoksia <10 mm ja periventrikulaarista ohutta reunusta, Gr 2 (b) vastaa läiskäisiä kirkassignaalimuutoksia joiden koko on mm ja periventrikulaarisesti on paksu reunus, ja Gr 3 (c) vastaa konfluoivia muutoksia ja epäsäännöllistä paksua reunusta. Muutokset näkyvät parhaiten Flair-sekvenssissä. b c a

189 MUISTIPOTILAAN MK MALLILAUSUNTO
Kuvanlaatu: maininta mikäli epädiagnostinen Maininta/poissuljenta mahdollisista ei-degeneratiivisista muutoksista, kuten kasvain, subduraalihematooma, hydrocephalus, muu tilaa ottava muutos tai muu fokaalipatologia kuten posttraumaattiseksi sopiva atrofia. Maininta, mikäli epätyypilliseen dementoivaan prosessiin viittaavia löydöksiä kuten pikkuaivo- tai aivorunkoatrofia tai poikkeava signaali esim. basaaliganglioissa. Luokitellaan visuaalisesti yleisen kortikaalisen aivoatrofian aste ja ilmenemismalli. Vaikeusasteen luokitteluun suositellaan käytettäväksi neliportaista luokitteluasteikkoa (0–3) jossa 0 = ei atrofiaa, 1= lievä atrofia, sulcukset väljentyneet, 2 = kohtalainen atrofia, gyruksissa volyymikatoa ja 3 = vaikea-asteinen atrofia, gyrusten ääriviivassa kolmiomaista terävöitymistä 1. Kortikaalisen atrofian jakauma tulee mainita, erityisesti mikäli muutos painottuu frontotemporaalisesti tai posteroparietaalisesti. Luokitellaan visuaalisesti temporomesiaalialueen atrofian aste, erityisesti hippokampusatrofia, käyttäen Scheltensin viisiportaista luokittelua (0–4, ks. sähköinen tausta-aineisto [Y5]), 2. Luokitteluun käytetään ohuita viistokoronaalileikkeitä, jotka on kipattu kohtisuoraan hippokampuksen akselia vasten. Atrofialuokka mainitaan erikseen oikean ja vasemman hippokampuksen osalta, mikäli ne poikkeavat toisistaan. Maininta/poissuljenta kortikaalisista tai lakunaarisista infarktijäljistä, niiden lukumäärästä, koosta ja lokalisaatiosta. Maininta, mikäli nähdään amyloidiangiopatiaan viittaavia muutoksia tai jälkiä hemorragiasta. Luokitellaan visuaalisesti valkean aineen kirkassignaalimuutokset (leukoaraioosi) käyttäen Fazekasin neliportaista (0–3) luokitteluasteikkoa, jossa syvässä valkeassa aineessa 0 = ei muutoksia, 1= pistemäisiä muutoksia, 2 = läiskäisiä muutoksia ja 3 = konfluoivia muutoksia. Erikseen luokitellaan periventrikulaarinen valkea aine, jossa 0 = ei muutoksia, 1 = 'caps' tai ohut reunus, 2 = paksu reunus ja 3 = epäsäännöllinen paksu reunus [Y7], 3. Maininta, mikäli suositellaan jatkotutkimuksia, esim. varjoainetehostusta, diffuusiokuvausta.

190 MUISTIPOTILAAN MK MALLILAUSUNTO
Kuvanlaatu Maininta ei-degeneratiivisista muutoksista Maininta, epätyypilliseen prosessiin viittaavia löydöksiä Luokitellaan kortikaalisen aivoatrofian aste (0-3) ja ilmenemismalli (erit. frontotemporal., posteroparietal.). Luokitellaan hippokampusatrofia, käyttäen Scheltensin (0–4) asteikkoa Maininta kortikaalisista tai lakunaarisista infarktijäljistä, niiden lukumäärästä, koosta ja lokalisaatiosta. Maininta, CAA,hemorragiasta. Luokitellaan visuaalisesti valkean aineen kirkassignaalimuutokset käyttäen Fazekasin (0–3) asteikkoa Maininta, mikäli suositellaan jatkotutkimuksia ks. KH sähköinen tausta-aineisto

191 PET – FDG fluorodeoksiglukoosi - AT
Kertymä kuvaa aivojen aineenvaihduntaa ja epäsuorasti hermosolujen ja synapsien tilaa Alzheimerin taudissa on ohimo- ja päälaenlohkojen alueelle painottuva, usein symmetrinen hypometabolia. Yksi AT dg:n biologisista merkeistä Erottaa Alzheimerin tautia sairastavat potilaat verrokeista 85 %:n herkkyydellä ja tarkkuudella. Alzheimerin tauti vs. otsa-ohimolohkorappeuma: herkkyys 78 %, tarkkuus 71 % Alzheimerin tauti vs. Lewyn kappale -tauti: herkkyys 86–92 %, tarkkuus 80–81 %.

192 SPET - AT SPET:ssa on muistitutkimuksissa käytetty eniten aivojen verenvirtausta kuvastavia merkkiaineita. Erottaa Alzheimerin tautia sairastavat potilaat verrokeista %:n herkkyydellä ja % tarkkuudella. Alzheimerin tauti vs. otsa-ohimolohkorappeuma erotusdiagnostiikassa herkkyys on 71 % ja tarkkuus 78 %. SPET-tutkimuksia ei ole sisällytetty uudistettuihin diagnostisiin kriteereihin, koska menetelmän herkkyys ja tarkkuus jää useimmiten alle biologisilta merkkiaineilta edellytetyn 80 %:n alarajan.

193 UUDET PET-MERKKIAINEET
Uudet PET-merkkiaineet mahdollistavat tau-proteiinin (18F-FDDNP) tai beta-amyloidikertymien (esim. 11C-PIB) kuvantamisen elävillä ihmisillä. Nämä menetelmät vaikuttavat lupaavilta Niiden käyttökelpoisuuden arviointi varhaisen Alzheimerin taudin diagnostiikassa vaatii vielä lisätutkimuksia.

194 DOPAMIINI TRANSPORTTERI KUVAUS
Aivojen dopamiinitransportterin toimintaa kuvastavien merkkiaineiden (sekä SPET:ssa että PET:ssa) on havaittu olevan hyödyllisiä Lewyn kappale -taudin ja Alzheimerin taudin erotusdiagnostiikassa. Dopamiinitransportteri-merkkiaineiden kertymä tyvitumakkeissa on Lewyn kappale -taudissa alentunut, kun puolestaan Alzheimerin taudissa kertymä on normaali.

195 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
DIAGNOSTISIA VIHJEITÄ Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

196 DIAGNOSTISET KRITEERIT
ALZHEIMERIN TAUTI McKhann ym 1984, Dubois ym. 2007 VASKULAARINEN DEMENTIA Roman ym, 1993 SUBKORTIKAALINEN VASKULAARINEN DEMENTIA Erkinjuntti ym. 2000 LEWYN KAPPALE-TAUTI -McKeith ym. 2005 PARKINSONIN TAUDIN MUISTISAIRAUS Emre ym. 2007 OTSA-OHIMOLOHKORAPPEUMAT Neary 1998

197 EI-ALZHEIMERIIN VIITTAAVIA OIREITA
Muisti suhteellisen hyvin säilynyt, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa Käyttäytymismuutokset, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa Asymmetriset taudinkuvat, kuten vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymisessä Vapina – rigiditeetti – hypokinesia, kuten Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale –taudeissa Dysfasia Apraksia Tasapainovaikeus, ataksia

198 MUISTISAIRAUKSIEN VARHAISLÖYDÖKSIÄ 1
ALZHEIMERIN TAUTI Episodisen muistin heikkeneminen Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit VASKULAARINEN KOGNITIIVINENHEIKENTYMÄ Toiminnanohjauksen heikkeneminen Paikallisia neurologisia löydöksiä LEWYN KAPPALE-TAUTI Tarkkaavuuden ja vireyden säätelyn sekä toiminnanohjauksen häiriö Näönvaraisen hahmottamisen häiriö Näköharhat Parkinson-oireet

199 MUISTISAIRAUKSIEN VARHAISLÖYDÖKSIÄ 2
OTSA-OHIMOLOHKORAPPEUMAT Käytösoireet Toiminnanohjauksen heikkeneminen Kielelliset ongelmat Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit NORMAALIPAINEN HYDROKEFALIA Otsalohkoperäiset oireet Kävelyn apraksia Virtsanpidätysvaikeus

200 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
MILLOIN KONSULTOIN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

201 ERIKOISOSAAMISTA USEIN EDELLYTTÄVIÄ TILANTEITA
Lievä oireisto, joka viittaa alkavaan muistisairauteen Muistisairauksien erotusdiagnostiikka varhaisvaiheessa Muistioireen syy jää epäselväksi Arvio työkyvystä Tarvittaessa arvio ajokyvystä Tarvittaessa arvio oikeustoimikelpoisuudesta Vaikeahoitoiset käytösoireet Ongelmatilanteet tai lääkärin toteama konsultaation tarve

202 MUISTIPOTILAS – KONSULTAATIO PÄIVYSTYKSENÄ/ KIIREELLISENÄ
NOPEASTI/ ÄKILISESTI ALKANUT MUISTIN JA/TAI MUUN TIEDONKÄSITTELYN OSA-ALUUEEN HEIKENTYMNINEN JA -sekavuus -paikallinen neurologinen oire/löydös -päänsärky / pahoinvointi -infektio-oireet -luonteen muutos :: epäily aivoverenkiertosairaus, aivokasvain, keskushermostotulehdus, sekavuustila

203 Mitä lähetteeseen? Lyhyt sairaushistoria, käytössä oleva lääkitys
Oirekehitys: oireiden kesto ja kuvaus keskeisistä oireista Potilaan ammatti ja mahdollisesti sukuananmeesi Jos täytetty omaiskysely, siitä kopio mukaan Arvio toimintakyvystä ja sen muutoksista MMSE/CERAD tulos (mielellään kopiot lähetteen mukaan) Yleisstatus + orientoiva neurologinen status Suoritetut laboratoriotutkimukset Onko pään kuvantamista tehty: lausunto + kuvat mukaan Mahdolliset lääkehoitokokeilut (esim. depressiolääkekokeilu) Kiireellisyysarvio Taina Lupsakko, K- SSHP

204 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa
LISÄTUTKIMUKSET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

205 MUISTIPOTILAAN LISÄTUTKIMUKSET
Tilanteen mukaan saatetaan tarvita erityistason osaamista neurologi neurokirurgi geriatri psykogeriatri psykiatri) ja lisätutkimuksia

206 TAVALLISIA ERITYISTASON TUTKIMUKSIA
Laaja neuropsykologinen tutkimus Psykiatrin tutkimus Selkäydinnesteen merkkiaineet Geneettiset tutkimukset (esimerkiksi CADASIL) Aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus Aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET

207 LAAJAN NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN AIHEITA
Työikäiset Lieväoireiset Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen Muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen Työkyvyn arviointi Ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit Taudinkuvan epätyypilliset piirteet.

208 SELKÄYDINNESTEEN MERKKIAINE- TUTKIMUS (Ab42, kokonais- ja fosfo-TAU)
Lieväoireiset Aaivoverenkiertosairaus ja mahdollinen AT Depressio/ käytösoireet ja mahdollinen AT NPH (normaalipaineinen hydrokefalia) ja mahdollinen at Epätyypillinen taudinkuva

209 AIVOJEN TOIMINNALLISET KUVANTAMISTUTKIMUKSET
Aivojen dopaminitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä käyttäen dopamiinitransportterimerkkiaineita auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportteri- merkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä. AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti. FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa. LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt.


Lataa ppt "MUISTI- TAUSTAA, TUTKIMUKSET Prof. Timo Erkinjuntti"

Samankaltaiset esitykset


Iklan oleh Google