Ortopedinen fysioterapia

Esitys aiheesta: "Ortopedinen fysioterapia"— Esityksen transkriptio:

1 Ortopedinen fysioterapia 12.11.2009
Polvi E. Heikkinen, ft

2 Polven artroscopia Epäiltäessä polven sisäistä vammaa
Oireina voi olla kipu, turvotus, lukko-oireilu Tehdään selkäpuudutuksessa Päiväkirurgisina toimenpiteinä pääosin Tyypillisimmin operoitavia kohteita ovat meniscit, rustovauriot ja plicat Polveen jää 2-3 pientä haavaa riippuen tarvittavien instrumenttien määrästä E. Heikkinen, ft

3 Meniscien toiminta Femurin ja tibian välissä 2 kpl sirpinmuotoisia säierustoisia nivelkierukoita Mediaalimenisci ja lateraalimenisci Tehtävät: Jakavat painon tasaisemmin tibian päälle (kts kuva) Auttavat nivelsiteitä stabiloimaan polven Rajoittavat kiertoliikkeitä E. Heikkinen, ft

4 Meniscivauriot Mediaalimeniscin vammat yleisempiä kuin lateraalimeniscin Mekanismi: vääntö- tai kiertovamma (polven ollessa taivutettuna) Liittyy myös ACL- tai/ ja MCL- vammoihin Oireet: äkillinen, vihlaiseva kipu sisä- tai ulkoreunalla johonkin tiettyyn liikkeeseen liittyen Polven turvotus Polven pettäminen kävellessä Polven lukkiutuminen voi olla oireettomiakin kausia E. Heikkinen, ft

5 …meniscivauriot Osassa vammoista kierukka pääsee nivelpintojen väliin ja hankautuu siellä aiheuttaen myös nivelruston vaurioitumista Pitkittynyt vamma ennen korjausta hidastaa paranemista Kierukka voi vaurioitua myös degeneraation eli rappeuman pohjalta E. Heikkinen, ft

6 Resectio menisci Tyypillisimmin poistetaan vain vaurioitunut meniscin osa Säästetään tervettä menisciä niin paljon kuin mahdollista Totaalipoiston seurauksena arthroosi Täysin varaus / kivun rajoissa; kyynärsauvat pariksi päiväksi jos kävelytekniikka kovin virheellistä Isometriset quadriceps- harjoitteet Suoran jalan nosto Vapaa akt. liike (avoimen ketjun harjoitteet) kivun rajoissa > 2 viikossa täysi liikerata Kävely, pyöräily heti kun pystyy asteittain kuormitusta lisäten Uinti kun haavat ummessa 2-3 vk postop. suljetun ketjun harjoitteet ja voimaharjoittelu progressiivisesti 3-4 vk postop. paluu urheiluharrastuksiin ja töihin E. Heikkinen, ft

7 Meniscin suturaatio Onnistuu parhaiten, jos repeämä verisuonitetulla alueella (kuvassa suturaatio keskellä menisciä, todennäköisesti epäonnistuu) Korjataan joko ompelein, ankkureilla, ”bionuolilla”, ruuveilla Kuntoutus etenee operoineen lääkärin ohjeiden mukaan! Jatkohoito- ohjeissa suuret erot E. Heikkinen, ft

8 Heckmann, Barber-Westin, Noyes 2006:
Post.op. polviortoosi, liikerata 0-60°/ 0-90° 4 -6 viikkoa Välittömästi: Turvotuksen ja kivun hoito Välittömästi: Patellan mobilisaatio Välittömästi: isometr. Quadriceps, suoran jalan nosto, aktiivinen ekstensio Kyynärsauvat kävellessä, osapainovaraus 3-6 viikkoa Sen jälkeen kävelyn normalisointi, tasapaino- ja proprioseptiikka Ortoosin poiston jälkeen liikkuvuuden ja voiman palauttaminen asteittain Kuntopyörä: 7-8vk Allasharjoittelu: 9-12vk Paluu urheiluun 4kk > asteittain E. Heikkinen, ft

9 Plica eli nivelkalvopoimun paksuuntuma
E. Heikkinen, ft

10 Mediaalinen plica Esiintyy 50-70% väestöstä, ei automaattisesti oireile Voi ärtyä toistosuorituksissa (juoksu, pyöräily, stepperi) tai paljon polvillaan ollessa Isku sisäsyrjälle > paikallinen turvotus ja kipu > myöhemmin alueen arpeutuminen ja nivelkalvon paksuuntuminen Oireet: Kipu Napse taivuttaessa Plicakudos poistetaan tähystyksessä > tilalle muodostuu arpikudosta Voi vuodella ja turvottaa aluksi > kylmä, koho, maltillinen jumpan aloitus Täysi varaus E. Heikkinen, ft

11 Chondromalacia patellae
Polvilumpion ruston pehmentyminen Yksittäistä tekijää vaikea nimetä; mekaaniset virheet ja traumat muodostavat valtaosan chondromalaciaa edeltävistä tekijöistä Oireena: Tylppä rasituksen jälkeinen kipu polvilumpion alla tai Voimakas pistävä kipu polvilumpion alla tai mediaalipuolella Portaissa kävely vaikeaa Polvet koukussa istuminen pahentaa kipua Pettämisen tunne polvessa Polven turvotus Tyypillisesti oireisto vaihtelevaa ja jaksottaista, usein molemmissa polvissa E. Heikkinen, ft

12 Muutamia tyypillisiä virheasentoja:
Polvilumpion instabiliteetti; patella liukuu lateraalisesti Heikko vastus medialis Kireät lateraalipuolen rakenteet E. Heikkinen, ft

13 …virheasentoja Poikkeava Q-kulma Reisiluun uran mataluus 28.4.2017
E. Heikkinen, ft

14 toimenpiteitä E. Heikkinen, ft

15 ACL- reconstruktio (Niemeläinen & Välilä 2002)
ACL:n tehtävänä estää tibian anteriorinen siirtyminen suhteessa femuriin Naisilla suurempi riski ACL- vammaan, miehillä vammoja kuitenkin enemmän (urheiluharrastukset) E. Heikkinen, ft

16 …ACL… Vammautuu joko kontaktitilanteessa tai ilman kontaktia
Kontaktivammassa yleisimmin valgus-suuntainen liiallinen voima Ilman kontaktia syntyneet vammat selvittämättä (syynä kehon jarruttaminen, esim. hypyn alastulossa, jarrutus ennen hyppyä tai jarrutus ennen suunnanvaihtoa) Jaetaan 3 eri vaikeusasteeseen: 1 aste: epätäydellinen repeämä ilman havaittavaa instabiliteettia 2 aste: Havaittava instabiliteetti, repeämä ei ole täydellinen 3 aste: Täydellinen repeämä, instabiili polvi Ei korjaudu itsekseen Operatiivinen hoito indisoitu urheilijoilla ja aktiivisesti liikuntaa harrastavilla, joilla on suurentunut antero-posteriorinen laksiteetti E. Heikkinen, ft

17 Preoperatiivisesti Ohjataan turvotuksen lievittämiseen, liikelaajuuden palauttamiseen ja lihasvoimien ylläpitämiseen Korjausleikkausta suositellaan viivytettäväksi, kunnes akuutit vammaoireet lievittyneet: Ei turvotusta ja kipua Täysi ekstensio, fleksio 120° Quadricepsin toiminta palautunut Normaalin liikelaajuuden saavuttaminen vie yleensä 1-4 viikkoa E. Heikkinen, ft

18 Reconstruktio ACL- korvataan potilaan omalla kudossiirteellä, tavallisimmin hamstring- tai patellasiirre (grafti) E. Heikkinen, ft

19 …reconstruktio… E. Heikkinen, ft

20 …reconstruktio… E. Heikkinen, ft

21 …reconstruktio… Hamstring-grafti suositumpi
Komplikaatiot vähäisempiä (hamstringalueen kipu ja lihasheikkous) Leikkaus ei häiritse ekstensiomekanismia Patellagraftin komplikaatioita: Graftin ottokohdan kipu Patellofemoraalinen kipu Patellatendiniitti Liikerajoitukset quadricepsheikkous E. Heikkinen, ft

22 …reconstruktio Graftin alkuperäinen lujuus on tärkeä; nelinkertainen vahvistettu hamstring-grafti on lujempi kuin patellagrafti Varhaisessa post.op. vaiheessa heikoin kohta on graftin kiinnityskohta E. Heikkinen, ft

23 Siirteen paranemisprosessi
Tulehdusvaihe Kestää useita päiviä Nekroosi (solukuolema) noin 6 viikkoa leikkauksesta Fibroplastia (sidekudoksen muodostuminen) Kestää useita viikkoja N. 16 viikon kohdalla verenkierto palautuu graftiin Kontrolloitu liike stimuloi sidekudoksen muodostumista ja järjestäytymistä Liiallinen kuormitus vaurioittaa graftia Maturaatio (uudelleen muodostuminen) Vuoden kuluttua havaittavissa ligamentille ominainen sidekudoksen järjestäytyminen Grafti vahvimmillaan rekonstruktion aikana ja heti sen jälkeen, heikkenee nekroosin aikana Lopullinen lujuus ei koskaan suurempi kuin alkuperäinen ligamentti E. Heikkinen, ft

24 Fiksaatiokohdan lujuus
Patellasiirteen liitos kiinnittyy 6-8 viikossa (luu-luu liitos) Hamstringsiirre kiinnittyy 8-12 viikossa (jänne-luu liitos) 12 viikon kohdalla kestää hyvin kuormitusta 6kk kohdalla muistuttaa normaalia jänne-luu liitosta Kokonaisuudessaan siirre heikoimmillaan 6 viikon kohdalla rekonstruktiosta Siirteen ottokohta käy läpi normaalin jänteen paranemisprosessin ja paranee täysin 6-7kk kohdalla havaittu MRI:ssä semitendinosus jänteen muodostuneen uudelleen Normaalia vastaava jänne kk reconstruktiosta E. Heikkinen, ft

25 ACL postoperatiivinen fysioterapia…
Tavoitteena palauttaa normaali liikelaajuus, lihasvoima ja toiminnallisuus nopeasti vammaa edeltäneelle tasolle aiheuttamatta graftin liiallista venyttymistä. Pyritään minimoimaan immobilisaation huonot vaikutukset kuitenkaan ylikuormittamatta paranevaa kudosta. Ei tiedetä, paljonko venyttymää tarvitaan ACL –siirteen optimaaliseen paranemiseen, eikä myöskään kuinka paljon venyttymää on liikaa > optimaalisen kuntoutusprotokollan laatiminen vaikeaa. E. Heikkinen, ft

26 …ACL postop. fysioterapia
Kylmähoito ja koho Liikkuminen Täysi varaus Kyynärsauvat tukena kunnes tekniikka sujuu normaalisti Tasaisella ja portaissa Polven liikelaajuuden palauttaminen Jää helposti ekstensiovajetta > heti täysi ekstensio Passiivinen / avustettu / aktiivinen liike Tavoite: 6-8 viikossa täysi liikerata Patellan mobilisaatio E. Heikkinen, ft

27 …ACL postop. ft Lihastoiminnan palauttaminen
Aikaisessa vaiheessa tärkeintä palauttaa motorinen kontrolli Quadricepsin aktivoiminen vaikeampaa kuin hamstringien (kipu, turvotus). Huomio polvinivelen ylittäviin lihaksiin, mutta myös distaalisemmin ja proksimaalisemmin toimiviin Kestovoimaharjoittelua aluksi, myöhemmin voimaharjoittelu Kevyt vastus ja suuret toistomäärät > suuri vastus, pienet toistomäärät Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet >< suljetun ketjun harjoitteet; missä vaiheessa mitäkin, tutkimukset ristiriitaisia Proprioseptiikan palauttaminen Suurin osa palautuu 3 ja 6 kk välillä, mutta sen jälkeenkin vielä Useiden vuosienkin päästä havaittu selvä motorisen kontrollin vajaus koehenkilöihin verrattuna E. Heikkinen, ft

28 …ACL postop.ft… Quadriceps- lihasten välitön aktivointi
Isom.harj. ja suoran jalan nosto Hamstring- lihasten välitön venyttely (varovaisuus) Quadriceps- lihasten venyttely vk 1-3 huomioiden fleksioliikkuvuus Suljetun ketjun harjoitteet vk 1-3 Minikyykky, varpaillenousu, stepperi, jalkaprässi progressiivisesti edeten (10° ekstensiorajoitus perusteltua?) Avoimen ketjun fleksio välittömästi progressiivisesti edeten, avoimen ketjun ekstensio välittömästi, mutta keveällä vastuksella vasta 6vk jälkeen Tasapaino- ja proprioseptiikkaharjoitukset välittömästi, mm. painonsiirrot, tasapainolauta, trampoliini E. Heikkinen, ft

29 …ACL postop. ft Kuntopyöräily ensimm. 3-4vk aikana, allasharjoittelu haavan parannuttua Kevyt lenkkeily 4-6 viikkoa, suunnanmuutosharjoitukset 7-8 viikkoa Juoksun sallimisen kriteerinä hyvä polven hallinta, voima ja liikkuvuus Hyppyharjoitukset (tasa- ja yhden jalan hypyt, loikat) 6-8 vk leikkauksesta Paluu kilpaharjoitteluun 4-6kk leikkauksesta E. Heikkinen, ft

30 Polven rustovaurio E. Heikkinen, ft

31 E. Heikkinen, ft

32 E. Heikkinen, ft

33 Rustonsiirto E. Heikkinen, ft

34 Lue lisää: Chondromalacia patellae
Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation, and Clinical Outcome ACL –rekonstruktion postoperatiivisten Kuntoutusprotokollien vertailu. Niemeläinen R., Välilä R E. Heikkinen, ft