Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

20.9.2016E. Heikkinen, ft1 Ortopedinen fysioterapia 12.11.2009 Polvi.

Samankaltaiset esitykset


Esitys aiheesta: "20.9.2016E. Heikkinen, ft1 Ortopedinen fysioterapia 12.11.2009 Polvi."— Esityksen transkriptio:

1 20.9.2016E. Heikkinen, ft1 Ortopedinen fysioterapia 12.11.2009 Polvi

2 20.9.2016E. Heikkinen, ft2 Polven artroscopia Epäiltäessä polven sisäistä vammaa Epäiltäessä polven sisäistä vammaa Oireina voi olla kipu, turvotus, lukko-oireilu Oireina voi olla kipu, turvotus, lukko-oireilu Tehdään selkäpuudutuksessa Tehdään selkäpuudutuksessa Päiväkirurgisina toimenpiteinä pääosin Päiväkirurgisina toimenpiteinä pääosin Tyypillisimmin operoitavia kohteita ovat meniscit, rustovauriot ja plicat Tyypillisimmin operoitavia kohteita ovat meniscit, rustovauriot ja plicat Polveen jää 2-3 pientä haavaa riippuen tarvittavien instrumenttien määrästä Polveen jää 2-3 pientä haavaa riippuen tarvittavien instrumenttien määrästä

3 20.9.2016E. Heikkinen, ft3 Meniscien toiminta Femurin ja tibian välissä 2 kpl sirpinmuotoisia säierustoisia nivelkierukoita Femurin ja tibian välissä 2 kpl sirpinmuotoisia säierustoisia nivelkierukoita Mediaalimenisci ja lateraalimenisci Mediaalimenisci ja lateraalimenisci Tehtävät: Tehtävät: Jakavat painon tasaisemmin tibian päälle (kts kuva) Jakavat painon tasaisemmin tibian päälle (kts kuva) Auttavat nivelsiteitä stabiloimaan polven Auttavat nivelsiteitä stabiloimaan polven Rajoittavat kiertoliikkeitä Rajoittavat kiertoliikkeitä

4 20.9.2016E. Heikkinen, ft4 Meniscivauriot Mediaalimeniscin vammat yleisempiä kuin lateraalimeniscin Mediaalimeniscin vammat yleisempiä kuin lateraalimeniscin Mekanismi: vääntö- tai kiertovamma (polven ollessa taivutettuna) Mekanismi: vääntö- tai kiertovamma (polven ollessa taivutettuna) Liittyy myös ACL- tai/ ja MCL- vammoihin Liittyy myös ACL- tai/ ja MCL- vammoihin Oireet: Oireet: äkillinen, vihlaiseva kipu sisä- tai ulkoreunalla johonkin tiettyyn liikkeeseen liittyen Polven turvotus Polven pettäminen kävellessä Polven lukkiutuminen voi olla oireettomiakin kausia

5 20.9.2016E. Heikkinen, ft5 …meniscivauriot Osassa vammoista kierukka pääsee nivelpintojen väliin ja hankautuu siellä aiheuttaen myös nivelruston vaurioitumista Osassa vammoista kierukka pääsee nivelpintojen väliin ja hankautuu siellä aiheuttaen myös nivelruston vaurioitumista Pitkittynyt vamma ennen korjausta hidastaa paranemista Pitkittynyt vamma ennen korjausta hidastaa paranemista Kierukka voi vaurioitua myös degeneraation eli rappeuman pohjalta Kierukka voi vaurioitua myös degeneraation eli rappeuman pohjalta

6 20.9.2016E. Heikkinen, ft6 Resectio menisci Resectio menisci Tyypillisimmin poistetaan vain vaurioitunut meniscin osa Tyypillisimmin poistetaan vain vaurioitunut meniscin osa Säästetään tervettä menisciä niin paljon kuin mahdollista Säästetään tervettä menisciä niin paljon kuin mahdollista Totaalipoiston seurauksena arthroosi Täysin varaus / kivun rajoissa; kyynärsauvat pariksi päiväksi jos kävelytekniikka kovin virheellistä Täysin varaus / kivun rajoissa; kyynärsauvat pariksi päiväksi jos kävelytekniikka kovin virheellistä Isometriset quadriceps- harjoitteet Isometriset quadriceps- harjoitteet Suoran jalan nosto Suoran jalan nosto Vapaa akt. liike (avoimen ketjun harjoitteet) kivun rajoissa > 2 viikossa täysi liikerata Vapaa akt. liike (avoimen ketjun harjoitteet) kivun rajoissa > 2 viikossa täysi liikerata Kävely, pyöräily heti kun pystyy asteittain kuormitusta lisäten Kävely, pyöräily heti kun pystyy asteittain kuormitusta lisäten Uinti kun haavat ummessa Uinti kun haavat ummessa 2-3 vk postop. suljetun ketjun harjoitteet ja voimaharjoittelu progressiivisesti 2-3 vk postop. suljetun ketjun harjoitteet ja voimaharjoittelu progressiivisesti 3-4 vk postop. paluu urheiluharrastuksiin ja töihin 3-4 vk postop. paluu urheiluharrastuksiin ja töihin

7 20.9.2016E. Heikkinen, ft7 Meniscin suturaatio Onnistuu parhaiten, jos repeämä verisuonitetulla alueella (kuvassa suturaatio keskellä menisciä, todennäköisesti epäonnistuu) Onnistuu parhaiten, jos repeämä verisuonitetulla alueella (kuvassa suturaatio keskellä menisciä, todennäköisesti epäonnistuu) Korjataan joko ompelein, ankkureilla, ”bionuolilla”, ruuveilla Korjataan joko ompelein, ankkureilla, ”bionuolilla”, ruuveilla Kuntoutus etenee operoineen lääkärin ohjeiden mukaan! Kuntoutus etenee operoineen lääkärin ohjeiden mukaan! Jatkohoito- ohjeissa suuret erot Jatkohoito- ohjeissa suuret erot

8 20.9.2016E. Heikkinen, ft8 Heckmann, Barber-Westin, Noyes 2006: Post.op. polviortoosi, liikerata 0-60°/ 0-90° 4 -6 viikkoa Post.op. polviortoosi, liikerata 0-60°/ 0-90° 4 -6 viikkoa Välittömästi: Turvotuksen ja kivun hoito Välittömästi: Turvotuksen ja kivun hoito Välittömästi: Patellan mobilisaatio Välittömästi: Patellan mobilisaatio Välittömästi: isometr. Quadriceps, suoran jalan nosto, aktiivinen ekstensio Välittömästi: isometr. Quadriceps, suoran jalan nosto, aktiivinen ekstensio Kyynärsauvat kävellessä, osapainovaraus 3-6 viikkoa Kyynärsauvat kävellessä, osapainovaraus 3-6 viikkoa Sen jälkeen kävelyn normalisointi, tasapaino- ja proprioseptiikka Sen jälkeen kävelyn normalisointi, tasapaino- ja proprioseptiikka Ortoosin poiston jälkeen liikkuvuuden ja voiman palauttaminen asteittain Ortoosin poiston jälkeen liikkuvuuden ja voiman palauttaminen asteittain Kuntopyörä: 7-8vk Kuntopyörä: 7-8vk Allasharjoittelu: 9-12vk Allasharjoittelu: 9-12vk Paluu urheiluun 4kk > asteittain Paluu urheiluun 4kk > asteittain

9 20.9.2016E. Heikkinen, ft9 Plica eli nivelkalvopoimun paksuuntuma

10 20.9.2016E. Heikkinen, ft10 Mediaalinen plica Esiintyy 50-70% väestöstä, ei automaattisesti oireile Esiintyy 50-70% väestöstä, ei automaattisesti oireile Voi ärtyä toistosuorituksissa (juoksu, pyöräily, stepperi) tai paljon polvillaan ollessa Voi ärtyä toistosuorituksissa (juoksu, pyöräily, stepperi) tai paljon polvillaan ollessa Isku sisäsyrjälle > paikallinen turvotus ja kipu > myöhemmin alueen arpeutuminen ja nivelkalvon paksuuntuminen Isku sisäsyrjälle > paikallinen turvotus ja kipu > myöhemmin alueen arpeutuminen ja nivelkalvon paksuuntuminen Oireet: Oireet: Kipu Napse taivuttaessa Plicakudos poistetaan tähystyksessä > tilalle muodostuu arpikudosta Plicakudos poistetaan tähystyksessä > tilalle muodostuu arpikudosta Voi vuodella ja turvottaa aluksi > kylmä, koho, maltillinen jumpan aloitus Voi vuodella ja turvottaa aluksi > kylmä, koho, maltillinen jumpan aloitus Täysi varaus Täysi varaus

11 20.9.2016E. Heikkinen, ft11 Chondromalacia patellae Polvilumpion ruston pehmentyminen Polvilumpion ruston pehmentyminen Yksittäistä tekijää vaikea nimetä; mekaaniset virheet ja traumat muodostavat valtaosan chondromalaciaa edeltävistä tekijöistä Yksittäistä tekijää vaikea nimetä; mekaaniset virheet ja traumat muodostavat valtaosan chondromalaciaa edeltävistä tekijöistä Oireena: Oireena: Tylppä rasituksen jälkeinen kipu polvilumpion alla tai Tylppä rasituksen jälkeinen kipu polvilumpion alla tai Voimakas pistävä kipu polvilumpion alla tai mediaalipuolella Voimakas pistävä kipu polvilumpion alla tai mediaalipuolella Portaissa kävely vaikeaa Portaissa kävely vaikeaa Polvet koukussa istuminen pahentaa kipua Polvet koukussa istuminen pahentaa kipua Pettämisen tunne polvessa Pettämisen tunne polvessa Polven turvotus Polven turvotus Tyypillisesti oireisto vaihtelevaa ja jaksottaista, usein molemmissa polvissa Tyypillisesti oireisto vaihtelevaa ja jaksottaista, usein molemmissa polvissa

12 20.9.2016E. Heikkinen, ft12 Muutamia tyypillisiä virheasentoja: Polvilumpion instabiliteetti; patella liukuu lateraalisesti Polvilumpion instabiliteetti; patella liukuu lateraalisesti Heikko vastus medialis Heikko vastus medialis Kireät lateraalipuolen rakenteet Kireät lateraalipuolen rakenteet

13 20.9.2016E. Heikkinen, ft13 …virheasentoja Poikkeava Q-kulma Poikkeava Q-kulma Reisiluun uran mataluus Reisiluun uran mataluus

14 20.9.2016E. Heikkinen, ft14 toimenpiteitä

15 20.9.2016E. Heikkinen, ft15 ACL- reconstruktio (Niemeläinen & Välilä 2002) ACL:n tehtävänä estää tibian anteriorinen siirtyminen suhteessa femuriin ACL:n tehtävänä estää tibian anteriorinen siirtyminen suhteessa femuriin Naisilla suurempi riski ACL- vammaan, miehillä vammoja kuitenkin enemmän (urheiluharrastukset) Naisilla suurempi riski ACL- vammaan, miehillä vammoja kuitenkin enemmän (urheiluharrastukset)

16 20.9.2016E. Heikkinen, ft16 …ACL… Vammautuu joko kontaktitilanteessa tai ilman kontaktia Vammautuu joko kontaktitilanteessa tai ilman kontaktia Kontaktivammassa yleisimmin valgus-suuntainen liiallinen voima Kontaktivammassa yleisimmin valgus-suuntainen liiallinen voima Ilman kontaktia syntyneet vammat selvittämättä (syynä kehon jarruttaminen, esim. hypyn alastulossa, jarrutus ennen hyppyä tai jarrutus ennen suunnanvaihtoa) Ilman kontaktia syntyneet vammat selvittämättä (syynä kehon jarruttaminen, esim. hypyn alastulossa, jarrutus ennen hyppyä tai jarrutus ennen suunnanvaihtoa) Jaetaan 3 eri vaikeusasteeseen: Jaetaan 3 eri vaikeusasteeseen: 1 aste: epätäydellinen repeämä ilman havaittavaa instabiliteettia 1 aste: epätäydellinen repeämä ilman havaittavaa instabiliteettia 2 aste: Havaittava instabiliteetti, repeämä ei ole täydellinen 2 aste: Havaittava instabiliteetti, repeämä ei ole täydellinen 3 aste: Täydellinen repeämä, instabiili polvi 3 aste: Täydellinen repeämä, instabiili polvi Ei korjaudu itsekseen Ei korjaudu itsekseen Operatiivinen hoito indisoitu urheilijoilla ja aktiivisesti liikuntaa harrastavilla, joilla on suurentunut antero-posteriorinen laksiteetti Operatiivinen hoito indisoitu urheilijoilla ja aktiivisesti liikuntaa harrastavilla, joilla on suurentunut antero-posteriorinen laksiteetti

17 20.9.2016E. Heikkinen, ft17 Preoperatiivisesti Ohjataan turvotuksen lievittämiseen, liikelaajuuden palauttamiseen ja lihasvoimien ylläpitämiseen Ohjataan turvotuksen lievittämiseen, liikelaajuuden palauttamiseen ja lihasvoimien ylläpitämiseen Korjausleikkausta suositellaan viivytettäväksi, kunnes akuutit vammaoireet lievittyneet: Korjausleikkausta suositellaan viivytettäväksi, kunnes akuutit vammaoireet lievittyneet: Ei turvotusta ja kipua Ei turvotusta ja kipua Täysi ekstensio, fleksio 120° Täysi ekstensio, fleksio 120° Quadricepsin toiminta palautunut Quadricepsin toiminta palautunut Normaalin liikelaajuuden saavuttaminen vie yleensä 1-4 viikkoa Normaalin liikelaajuuden saavuttaminen vie yleensä 1-4 viikkoa

18 20.9.2016E. Heikkinen, ft18 Reconstruktio ACL- korvataan potilaan omalla kudossiirteellä, tavallisimmin hamstring- tai patellasiirre (grafti) ACL- korvataan potilaan omalla kudossiirteellä, tavallisimmin hamstring- tai patellasiirre (grafti)

19 20.9.2016E. Heikkinen, ft19 …reconstruktio…

20 20.9.2016E. Heikkinen, ft20 …reconstruktio…

21 20.9.2016E. Heikkinen, ft21 …reconstruktio… Hamstring-grafti suositumpi Hamstring-grafti suositumpi Komplikaatiot vähäisempiä (hamstringalueen kipu ja lihasheikkous) Komplikaatiot vähäisempiä (hamstringalueen kipu ja lihasheikkous) Leikkaus ei häiritse ekstensiomekanismia Leikkaus ei häiritse ekstensiomekanismia Patellagraftin komplikaatioita: Patellagraftin komplikaatioita: Graftin ottokohdan kipu Graftin ottokohdan kipu Patellofemoraalinen kipu Patellofemoraalinen kipu Patellatendiniitti Patellatendiniitti Liikerajoitukset Liikerajoitukset quadricepsheikkous quadricepsheikkous

22 20.9.2016E. Heikkinen, ft22 …reconstruktio Graftin alkuperäinen lujuus on tärkeä; nelinkertainen vahvistettu hamstring-grafti on lujempi kuin patellagrafti Graftin alkuperäinen lujuus on tärkeä; nelinkertainen vahvistettu hamstring-grafti on lujempi kuin patellagrafti Varhaisessa post.op. vaiheessa heikoin kohta on graftin kiinnityskohta Varhaisessa post.op. vaiheessa heikoin kohta on graftin kiinnityskohta

23 20.9.2016E. Heikkinen, ft23 Siirteen paranemisprosessi Tulehdusvaihe Tulehdusvaihe Kestää useita päiviä Kestää useita päiviä Nekroosi (solukuolema) noin 6 viikkoa leikkauksesta Nekroosi (solukuolema) noin 6 viikkoa leikkauksesta Fibroplastia (sidekudoksen muodostuminen) Fibroplastia (sidekudoksen muodostuminen) Kestää useita viikkoja Kestää useita viikkoja N. 16 viikon kohdalla verenkierto palautuu graftiin N. 16 viikon kohdalla verenkierto palautuu graftiin Kontrolloitu liike stimuloi sidekudoksen muodostumista ja järjestäytymistä Kontrolloitu liike stimuloi sidekudoksen muodostumista ja järjestäytymistä Liiallinen kuormitus vaurioittaa graftia Liiallinen kuormitus vaurioittaa graftia Maturaatio (uudelleen muodostuminen) Maturaatio (uudelleen muodostuminen) Vuoden kuluttua havaittavissa ligamentille ominainen sidekudoksen järjestäytyminen Vuoden kuluttua havaittavissa ligamentille ominainen sidekudoksen järjestäytyminen Grafti vahvimmillaan rekonstruktion aikana ja heti sen jälkeen, heikkenee nekroosin aikana Grafti vahvimmillaan rekonstruktion aikana ja heti sen jälkeen, heikkenee nekroosin aikana Lopullinen lujuus ei koskaan suurempi kuin alkuperäinen ligamentti Lopullinen lujuus ei koskaan suurempi kuin alkuperäinen ligamentti

24 20.9.2016E. Heikkinen, ft24 Fiksaatiokohdan lujuus Patellasiirteen liitos kiinnittyy 6-8 viikossa (luu-luu liitos) Patellasiirteen liitos kiinnittyy 6-8 viikossa (luu-luu liitos) Hamstringsiirre kiinnittyy 8-12 viikossa (jänne-luu liitos) Hamstringsiirre kiinnittyy 8-12 viikossa (jänne-luu liitos) 12 viikon kohdalla kestää hyvin kuormitusta 12 viikon kohdalla kestää hyvin kuormitusta 6kk kohdalla muistuttaa normaalia jänne-luu liitosta 6kk kohdalla muistuttaa normaalia jänne-luu liitosta Kokonaisuudessaan siirre heikoimmillaan 6 viikon kohdalla rekonstruktiosta Kokonaisuudessaan siirre heikoimmillaan 6 viikon kohdalla rekonstruktiosta Siirteen ottokohta käy läpi normaalin jänteen paranemisprosessin ja paranee täysin Siirteen ottokohta käy läpi normaalin jänteen paranemisprosessin ja paranee täysin 6-7kk kohdalla havaittu MRI:ssä semitendinosus jänteen muodostuneen uudelleen 6-7kk kohdalla havaittu MRI:ssä semitendinosus jänteen muodostuneen uudelleen Normaalia vastaava jänne 18-24 kk reconstruktiosta Normaalia vastaava jänne 18-24 kk reconstruktiosta

25 20.9.2016E. Heikkinen, ft25 ACL postoperatiivinen fysioterapia… Tavoitteena Tavoitteena palauttaa normaali liikelaajuus, lihasvoima ja toiminnallisuus nopeasti vammaa edeltäneelle tasolle aiheuttamatta graftin liiallista venyttymistä. Pyritään minimoimaan immobilisaation huonot vaikutukset kuitenkaan ylikuormittamatta paranevaa kudosta. Ei tiedetä, paljonko venyttymää tarvitaan ACL –siirteen optimaaliseen paranemiseen, eikä myöskään kuinka paljon venyttymää on liikaa > optimaalisen kuntoutusprotokollan laatiminen vaikeaa.

26 20.9.2016E. Heikkinen, ft26 …ACL postop. fysioterapia Kylmähoito ja koho Kylmähoito ja koho Liikkuminen Liikkuminen Täysi varaus Täysi varaus Kyynärsauvat tukena kunnes tekniikka sujuu normaalisti Kyynärsauvat tukena kunnes tekniikka sujuu normaalisti Tasaisella ja portaissa Tasaisella ja portaissa Polven liikelaajuuden palauttaminen Polven liikelaajuuden palauttaminen Jää helposti ekstensiovajetta > heti täysi ekstensio Jää helposti ekstensiovajetta > heti täysi ekstensio Passiivinen / avustettu / aktiivinen liike Passiivinen / avustettu / aktiivinen liike Tavoite: 6-8 viikossa täysi liikerata Tavoite: 6-8 viikossa täysi liikerata Patellan mobilisaatio Patellan mobilisaatio

27 20.9.2016E. Heikkinen, ft27 …ACL postop. ft Lihastoiminnan palauttaminen Lihastoiminnan palauttaminen Aikaisessa vaiheessa tärkeintä palauttaa motorinen kontrolli Aikaisessa vaiheessa tärkeintä palauttaa motorinen kontrolli Quadricepsin aktivoiminen vaikeampaa kuin hamstringien (kipu, turvotus). Quadricepsin aktivoiminen vaikeampaa kuin hamstringien (kipu, turvotus). Huomio polvinivelen ylittäviin lihaksiin, mutta myös distaalisemmin ja proksimaalisemmin toimiviin Huomio polvinivelen ylittäviin lihaksiin, mutta myös distaalisemmin ja proksimaalisemmin toimiviin Kestovoimaharjoittelua aluksi, myöhemmin voimaharjoittelu Kestovoimaharjoittelua aluksi, myöhemmin voimaharjoittelu Kevyt vastus ja suuret toistomäärät > suuri vastus, pienet toistomäärät Kevyt vastus ja suuret toistomäärät > suuri vastus, pienet toistomäärät Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet > < suljetun ketjun harjoitteet; missä vaiheessa mitäkin, tutkimukset ristiriitaisia Proprioseptiikan palauttaminen Proprioseptiikan palauttaminen Suurin osa palautuu 3 ja 6 kk välillä, mutta sen jälkeenkin vielä Suurin osa palautuu 3 ja 6 kk välillä, mutta sen jälkeenkin vielä Useiden vuosienkin päästä havaittu selvä motorisen kontrollin vajaus koehenkilöihin verrattuna Useiden vuosienkin päästä havaittu selvä motorisen kontrollin vajaus koehenkilöihin verrattuna

28 20.9.2016E. Heikkinen, ft28 …ACL postop.ft… Quadriceps- lihasten välitön aktivointi Quadriceps- lihasten välitön aktivointi Isom.harj. ja suoran jalan nosto Isom.harj. ja suoran jalan nosto Hamstring- lihasten välitön venyttely (varovaisuus) Hamstring- lihasten välitön venyttely (varovaisuus) Quadriceps- lihasten venyttely vk 1-3 huomioiden fleksioliikkuvuus Quadriceps- lihasten venyttely vk 1-3 huomioiden fleksioliikkuvuus Suljetun ketjun harjoitteet vk 1-3 Suljetun ketjun harjoitteet vk 1-3 Minikyykky, varpaillenousu, stepperi, jalkaprässi progressiivisesti edeten (10° ekstensiorajoitus perusteltua?) Minikyykky, varpaillenousu, stepperi, jalkaprässi progressiivisesti edeten (10° ekstensiorajoitus perusteltua?) Avoimen ketjun fleksio välittömästi progressiivisesti edeten, avoimen ketjun ekstensio välittömästi, mutta keveällä vastuksella vasta 6vk jälkeen Avoimen ketjun fleksio välittömästi progressiivisesti edeten, avoimen ketjun ekstensio välittömästi, mutta keveällä vastuksella vasta 6vk jälkeen Tasapaino- ja proprioseptiikkaharjoitukset välittömästi, Tasapaino- ja proprioseptiikkaharjoitukset välittömästi, mm. painonsiirrot, tasapainolauta, trampoliini mm. painonsiirrot, tasapainolauta, trampoliini

29 20.9.2016E. Heikkinen, ft29 …ACL postop. ft Kuntopyöräily ensimm. 3-4vk aikana, allasharjoittelu haavan parannuttua Kuntopyöräily ensimm. 3-4vk aikana, allasharjoittelu haavan parannuttua Kevyt lenkkeily 4-6 viikkoa, suunnanmuutosharjoitukset 7-8 viikkoa Kevyt lenkkeily 4-6 viikkoa, suunnanmuutosharjoitukset 7-8 viikkoa Juoksun sallimisen kriteerinä hyvä polven hallinta, voima ja liikkuvuus Juoksun sallimisen kriteerinä hyvä polven hallinta, voima ja liikkuvuus Hyppyharjoitukset (tasa- ja yhden jalan hypyt, loikat) 6-8 vk leikkauksesta Hyppyharjoitukset (tasa- ja yhden jalan hypyt, loikat) 6-8 vk leikkauksesta Paluu kilpaharjoitteluun 4-6kk leikkauksesta Paluu kilpaharjoitteluun 4-6kk leikkauksesta

30 20.9.2016E. Heikkinen, ft30 Polven rustovaurio

31 20.9.2016E. Heikkinen, ft31

32 20.9.2016E. Heikkinen, ft32

33 20.9.2016E. Heikkinen, ft33 Rustonsiirto

34 20.9.2016E. Heikkinen, ft34 Lue lisää: Chondromalacia patellae Chondromalacia patellae http://www.soy.fi/sot-lehti/1-2002/28.pdf Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation, and Clinical Outcome Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation, and Clinical Outcome http://www.jospt.org/issues/articleID.1173,type.2/article_d etail.asp http://www.jospt.org/issues/articleID.1173,type.2/article_d etail.asp ACL –rekonstruktion postoperatiivisten Kuntoutusprotokollien vertailu. Niemeläinen R., Välilä R. 2002. https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/82 49/G0000322.pdf?sequence=1 ACL –rekonstruktion postoperatiivisten Kuntoutusprotokollien vertailu. Niemeläinen R., Välilä R. 2002. https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/82 49/G0000322.pdf?sequence=1 https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/82 49/G0000322.pdf?sequence=1 https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/82 49/G0000322.pdf?sequence=1


Lataa ppt "20.9.2016E. Heikkinen, ft1 Ortopedinen fysioterapia 12.11.2009 Polvi."

Samankaltaiset esitykset


Iklan oleh Google