Luentomateriaali Keuhkoahtaumatauti Julkaistu 1.9.2014 Perustuu 13.06.2014 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen.

Esitys aiheesta: "Luentomateriaali Keuhkoahtaumatauti Julkaistu 1.9.2014 Perustuu 13.06.2014 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen."— Esityksen transkriptio:

1 Luentomateriaali Keuhkoahtaumatauti Julkaistu 1.9.2014 Perustuu 13.06.2014 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

2 www.käypähoito.fi Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa KoodiNäytön asteSelitys AVahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset BKohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia CNiukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus DEi tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

3 www.käypähoito.fi Luentomateriaalin käyttö Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

4 www.käypähoito.fi Keskeinen sanoma Keuhkoahtaumatauti on yleinen estettävissä oleva sairaus, jota tulee hoitaa. Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu altistus- historiaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan (obstruktioon). Taudin kliiniseen vaikeusasteeseen vaikuttavat spirometriassa todetun obstruktion lisäksi potilaan oireet, pahenemisvaiheet ja liitännäissairaudet. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluvat tupakoinnin lopettaminen, liikunta ja lääkehoito. Lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin.

5 www.käypähoito.fi Mitä uutta päivityksessä (1)? Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa todettuun ahtaumaan (FEV 1 /FVC < 0,7). Kliininen vaikeusaste ei perustu pelkästään spirometriassa todetun obstruktion asteeseen (FEV 1 ), vaan myös oireisiin (CAT-kysely 1 tai mMRC 2 ) ja pahenemisvaiheiden esiintymiseen. Hoito valitaan fenotyypin mukaan. Obstruktion aste, oireet, pahenemisvaiheiden riski ja samanaikainen astma vaikuttavat hoidon valintaan. 1. CAT = COPD Assessment Test 2. mMRC = modified Medical Research Council dyspnea scale

6 www.käypähoito.fi Jatkuvia oireita hoidetaan ensisijaisesti inhaloitavalla pitkävaikutteisella avaavalla antikolinergillä tai vaihtoehtoisesti pitkävaikutteisella β 2 -agonistilla tai edellisten yhdistelmällä. Inhaloitavaa glukokortikoidia käytetään näiden lisäksi tavallisesti ainoastaan silloin, jos pahenemisvaiheiden riski on suuri, mutta yleensä aina, jos hoidetaan samanaikaista astmaa. Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivän potilaan aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan tilanteessa, jossa parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Mitä uutta päivityksessä (2)?

7 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin määritelmä Keuhkoahtaumataudille (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) on tyypillistä etenevä ilmateiden ahtaus ja krooninen tulehdus, joka syntyy, kun ihminen hengittäessään altistuu haitallisille hiukkasille ja kaasuille. Sairauteen vaikuttaa neljä osatekijää, joiden keskinäinen merkitys vaihtelee potilaan mukaan. Niitä ovat: –krooninen keuhkoputkitulehdus –ilmateiden ahtauma –keuhkolaajentuma eli emfyseema –keuhkojen ulkopuoliset vaikutukset (liitännäissairaudet).

8 www.käypähoito.fi Muita määritelmiä Krooninen keuhkoputkitulehdus määritellään pitkäaikaiseksi limannousuksi, jota ilmenee vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena, kun taustalla ei ole muuta keuhkosairautta (esimerkiksi bronkiektasiatautia eli keuhkoputkien laajentumatautia). Keuhkolaajentumassa eli emfyseemassa on kyse pysyvästä laajentumasta, joka on syntynyt terminaalisten ilmateiden jälkeisten keuhkon ilmatilojen – lähinnä keuhkorakkula-alueen – kudostuhon kautta.

9 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumatautiin liittyy myös keuhkojen ulkopuolisia muutoksia, joiden taustalla lienee systeeminen tulehdus. Sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi, masennus ja keuhkosyöpä ovat keuhkoahtaumatautipotilailla yleisempiä kuin ikä- ja tupakointikaltaistetulla vertailuväestöllä. Myös lihaskato ja laihtuminen ovat tyypillisiä löydöksiä. Keuhkoahtaumatauti yleissairautena

10 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudissa voidaan erottaa useita fenotyyppejä pahenemisvaiheiden esiintymisen, kroonisen bronkiitin oireiden, obstruktion ja emfyseeman vaikeusasteen sekä samanaikaisen astman perusteella. Kliinikon ja lääkehoidon kannalta tärkeimmät taudin fenotyypit ovat –pieni pahenemisvaiheriski –suuri pahenemisvaiheriski –keuhkoahtaumatauti ja astma. Keuhkoahtaumataudin fenotyypit

11 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin vaaratekijät Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein yksittäinen syy. Tupakointi on myös hallitseva vaaratekijä verrattuna muihin vaaratekijöihin, joita ovat atopia, pieni syntymäpaino ja keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys. Keuhkoahtaumatautia voidaan epäillä työperäiseksi (syyosuus noin 15 %), jos tupakoimattomalla tai korkeintaan 10 askivuotta tupakoineella keuhkoahtaumatautipotilaalla on takanaan pitkäkestoinen ja runsas työperäinen altistuminen orgaanisille tai epäorgaanisille pölyille, kaasuille tai huuruille. Alfa 1 -antitrypsiinin puutos on harvinainen keuhkoahtauma- taudin (emfyseemafenotyyppi) vaaratekijä etenkin tupakoitsijoilla. Se selittää noin 2 % tautitapauksista.

12 www.käypähoito.fi Epidemiologia Suomessa Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli miehillä 4,3 % ja naisilla 3,1 % vuosina 2000–2001 (Terveys 2000 -tutkimus). –Diagnoosi perustui spirometriassa todettuun obstruktioon FEV 1 /FVC < LLN-määritelmän (Lower Limit of Normal) mukaan. Helsinkiläisessä väestöotannassa vuonna 2006 keuhkoahtauma- taudin esiintyvyys oli 5,9 % (LLN-määritelmän mukaan) ja 6,8 % GOLD-määritelmän (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (FEV 1 /FVC < 0,7) mukaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan vuosina 2000–2009 oli yhtensä 101 000 hoitojaksoa keuhkoahtaumataudin takia. Astman ja keuhkoahtaumataudin samanaikainen esiintyvyys pahenemisvaiheen takia vuodeosastolla hoidetuilla potilailla oli 16 %. Keuhkoahtaumatautiin kuoli 1 044 henkeä vuonna 2012.

13 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin diagnostiikka Keuhkoahtaumataudin diagnostiikan kulmakiviä ovat –altistuminen vaaratekijöille –keuhkoahtaumatautiin sopivat oireet ja –uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV 1 /FVC < 0,7) bronkodilataation jälkeisessä spirometriatutkimuksessa. Altistavien tekijöiden kartoittamisessa selvitettäviä asioita ovat –tupakointi askivuosina, passiivinen tupakointi ja työperäinen altistuminen –aiemmat hengitystieinfektiot ja astma –suvun hengitystiesairaudet (astma, keuhkoahtaumatauti).

14 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin oireet Tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, yskä ja limannousu. Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voida tehdä pelkästään oireiden perusteella, sillä potilas saattaa olla oireeton, ja toisaalta oireet voivat johtua muista sairauksista. Pitkälle edenneen taudin oireita ovat hengenahdistus vähäisessä rasituksessa tai levossa, yskä, laihtuminen, väsymys ja toistuvat pahenemisvaiheet.

15 www.käypähoito.fi Potilaan tutkiminen Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voi tehdä pelkästään kliinisten löydösten perusteella, mutta ne voivat antaa viitteitä keuhkoahtaumataudista ja sen vaikeusasteesta. Keuhkojen auskultaatiossa saatetaan kuulla uloshengityksen vinkunaa, rahinoita tai hengitysäänen hiljentymistä, mutta auskultaatiolöydös voi olla myös normaali. Vaikeaan tautimuotoon liittyvät lepohengenahdistus, hengitystaajuuden suureneminen, apuhengityslihasten käyttö, lihasmassan väheneminen ja sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkit.

16 www.käypähoito.fi Keuhkojen toimintakokeet Uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV 1 /FVC < 0,7) bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa sopii keuhkoahtaumatautiin. Merkitsevä bronkodilataatiovaste (12 % ja vähintään 200 ml:n suurenema FEV 1 :ssa) voidaan todeta keuhkoahtaumataudissa 25–50 %:lla potilaista. Keuhkoahtaumataudin kliinisen vaikeusasteen määrityksessä obstruktion aste on vain yksi osatekijä.

17 www.käypähoito.fi OBSTRUKTION (FEV 1 /FVC < 0,7) VAIKEUSASTE (bronkodilataation jälkeen) KEUHKOAHTAUMATAUDIN KLIININEN VAIKEUSASTE LieväFEV 1 ≥ 80 %Hyvä elämänlaatu (esim. CAT-testi 50 %. Keskivaikea Vaikea 50 % ≤ FEV 1 < 80 % 30 % ≤ FEV 1 < 50 % Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 50 % -aiemmin vähintään 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai vähintään 1 sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi -keuhkoahtaumataudin vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi ≥ 10 pistettä) Erittäin vaikea FEV 1 < 30 %Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 30 % -krooninen hengitysvajaus keuhkoahtaumataudin vuoksi -hyvästä hoidosta huolimatta toistuvia pahenemisvaiheita, sairaalahoitojaksoja tai hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT- testi ≥ 20 pistettä) Taulukko 1. Keuhkoahtaumatautiin liittyvän obstruktion vaikeusasteen ja taudin kliinisen vaikeusasteen määrittäminen.

18 www.käypähoito.fi Kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset Keuhkoahtaumatautidiagnoosia ei tehdä keuhkojen röntgenkuvauksen perusteella, mutta se kuuluu perustutkimuksiin. –Sen avulla voidaan yleensä sulkea pois muita hengitystieoireita aiheuttavia sairauksia. Tietokonetomografiaa ei tarvita rutiinimaisesti keuhkoahtaumataudin diagnoosimenetelmänä –Sitä käytetään erikoissairaanhoidossa tarpeen mukaan ongelmatapauksissa diagnoosin tarkentamiseksi. Laboratoriotutkimuksia käytetään muiden tautien sulkemiseen pois, akuutin infektion toteamiseen ja akuuttitilanteen arvioon taudin pahenemisvaiheen yhteydessä.

19 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin erotusdiagnoosi (1) Keskeisintä on erottaa toisistaan keuhkoahtaumatauti ja astma. Vaikka keuhkoahtaumatauti ja astma ovat etiologialtaan, perusmekanismeiltaan, taudinkulultaan ja ennusteeltaan erilaisia sairauksia, niiden samanaikainen esiintyminen on tavallista. Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta.

20 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin erotusdiagnoosi (2) Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista, koska –astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja –noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste. Glukokortikoidihoitokoe (kortisonihoitokoe) ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista, koska –myös keuhkoahtaumatautipotilaista huomattava osa hyötyy glukokortikoidista ja –jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi pelkkään glukokortikoidihoitoon. Jos glukokortikoidihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma.

21 www.käypähoito.fi Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat seuraavat asiat: –tupakasta vieroitus –liikkumiseen kannustaminen ja –liikunnallinen kuntoutus. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltaisen hoidon tavoitteita ovat –oireiden ja elämänlaadun paraneminen –taudin etenemisen hidastuminen –pahenemisvaiheiden ehkäiseminen –kuolleisuuden pienentäminen. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltainen hoito ja sen tavoitteet

22 www.käypähoito.fi Liikunnallinen kuntoutus (1) Tavoitteena on, että hengästymisestään huolimatta potilas noudattaa pysyvästi liikunnallista elämäntapaa. Liikunnallinen kuntoutus vähentää merkittävästi hengenahdistusta ja voimattomuutta, lieventää depressiota ja ahdistuneisuutta, parantaa fyysistä suorituskykyä ja pienentää sairaalahoitoon joutumisen ja kuoleman riskiä. Liikuntaharjoitteluun perustuvaan kuntoutukseen tulee ohjata ne potilaat, joilla on asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta jatkuvasti oireita tai jotka kärsivät suorituskyvyn heikkenemisestä tai liikkuvat vähän.

23 www.käypähoito.fi Liikunnallinen kuntoutus (2) Liikunnallinen kuntoutus on mielekkäintä järjestää ryhmämuotoisena avokuntoutuksena. Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen tulee sisältää ohjattua monipuolista liikuntaharjoittelua, esimerkiksi kuntosaliharjoittelua, ryhmävoimistelua tai vesiliikuntaa, kaikkiaan 45–90 minuuttia kolmesti viikossa ja vähintään kahdesti ohjattuna. Kuntoutusjakson tulee kestää 6–12 viikkoa, ja kuntoutujien yksilölliset mieltymykset tulee pyrkiä huomioimaan. Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen tulokset tulee mitata vähintään suorituskykytestillä ja oirekyselyllä mutta mielellään myös elämänlaatukyselyn avulla.

24 www.käypähoito.fi Ravitsemustilan huomioiminen Aliravitsemuksesta ja katabolisesta aineenvaihdunnasta kärsii 25 % niistä vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavista, jotka ovat joutuneet sairaalaan tai kuntoutuslaitokseen. –Jos keuhkoahtaumatautipotilaan BMI on alle 21 kg/m 2, kyseessä on jo aliravitsemustila. –Normaalipainoisen tai hoikan potilaan tahaton yli 10 % laihtuminen viimeisen puolen vuoden aikana voi olla merkki energian riittämättömästä saannista tai hengityslihasten lisääntyneen hapenkulutuksen aiheuttamasta lisääntyneestä energiankulutuksesta. –Aliravittujen keuhkoahtaumatautipotilaiden paino ilmeisesti nousee kalori- ja proteiinipitoisten ja useimmiten myös hivenaineita ja vitamiineja sisältävien lisäravinteiden avulla. Niiden käyttöä voidaan harkita, ellei ravitsemusta muutoin saada korjatuksi B. Merkittävästi keskivartalolihavien keuhkoahtaumatautipotilaiden on syytä laihduttaa.

25 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumatautipotilaan rokotukset Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan kaikille keuhkoahtaumatautia sairastaville. Yli 65-vuotiailla influenssarokotuksen on todettu yleisesti estävän keuhkokuumeita, sairaalahoitoja ja kuolemia 50–68 %. Influenssarokote vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita A. Pneumokokkirokotusta suositellaan keuhkoahtauma- tautipotilaille, joilla se ilmeisesti vähentää pneumokokin aiheuttamia keuhkokuumeita B.

26 www.käypähoito.fi Pitkäaikaisen lääkehoidon periaatteet Lääkehoidon tarkoituksena on vähentää potilaan oireita ja pahenemisvaiheiden ilmaantuvuutta. Tietyn lääkeaineen käytön peruste voi olla kumpi tahansa tavoitteista tai molemmat tavoitteet yhdessä. Keuhkoahtaumataudin lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin. Tarvittaessa otettava lyhytvaikutteinen avaava lääke on tarpeellinen useimmille potilaille tilanteessa, jossa peruslääkityksenä on pitkävaikutteinen avaava (ß2-agonisti tai antikolinergi) yksin tai yhdistettynä hengitettävään glukokortikoidiin, tai kahden pitkävaikutteisen yhdistelmä.

27 Kuva 1. Pitkäaikaisen, säännöllisen lääkityksen tavoitteet ja niiden saavuttamiseen liittyvät hoito-ohjeet

28 www.käypähoito.fi Taulukko 2. Keuhkoahtaumatautipotilaan yleisarvio (Osa 2. diassa 29)29

29 Kaavio 1. Keuhkoahtaumataudin tärkeimmät fenotyypit ja fenotyypin mukainen lääkehoito (Osa 1. diassa 28)28 SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi ICS = inhaloitava glukokortikoidi CAT= COPD Assessment Test FEV 1 = sekuntikapasiteetti

30 Taulukko 3. Tupakoinnin lopettamisen, liikunnan ja keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutuksia keuhkoahtaumataudissa Tupakoinnin lopetta- minen LiikuntaLyhyt- vaikutteinen avaava (ß 2 -agonisti tai antikolinergi) Pitkä- vaikutteinen ß 2 -agonisti Pitkä- vaikutteinen antikolinergi Inhalaatio- steroidin lisääminen vaikeassa keuhkoahtau- mataudissa * Roflumilasti vaikeassa keuhko- ahtauma- taudissa Oireet +++++(+)- Obstruktion lievittyminen +-+++(+) Pahenemis- vaiheiden vähene- minen ++-++++ Taudin eteneminen (vuosittainen FEV 1 :n lasku) +?---(+)? Kuolleisuus ++---(+)? + Selvä suotuisa vaikutus (+) Vähäinen tai mahdollinen suotuisa vaikutus - Ei vaikutusta ? Ei tutkittua tietoa * Käytännössä tarkoittaa useimmiten pitkävaikutteisen avaavan vaihtamista inhalaatiosteroidia sisältävään ns. kombinaatiovalmisteeseen.

31 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumatautipotilaan kotihappihoito Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on vaikea hypoksemia B. –Yöllä annettava pienivirtauksinen happihoito vähentää valikoiduilla hypokseemisilla potilailla merkitsevästi keuhkoahtaumataudin aiheuttamaa kuolleisuutta. –Paras vaikutus kuolleisuuteen saadaan ympärivuorokautisella (20–24 h/vrk) happihoidolla. Rasituksenaikainen tai lyhytaikainen oireenmukainen happilisä ei ilmeisesti lievitä merkittävästi hengenahdistus- oiretta keuhkoahtaumataudissa potilaalla, jolla pitkäaikais- happihoidon kriteerit eivät täyty B.

32 www.käypähoito.fi Kotihappihoidon aloittamisen edellytykset Kotihappihoidon aloittamisen kriteerejä ovat seuraavat: –potilaan tulee olla tupakoimaton ja riittävän yhteistyökykyinen –potilaalla on krooninen, pitkälle edennyt keuhkosairaus ja –valtimoveren happiosapaineen tulee kahdessa erillisessä vähintään kolmen viikon välein otetussa näytteessä olla alle 7,3 kPa, kun potilas hengittää huoneilmaa ja on stabiilissa vaiheessa. Kotihappihoidon aloittamisen kriteeri täyttyy myös happiosapaineen ollessa 7,3–8,0 kPa, jos jokin seuraavista lisäkriteereistä täyttyy: –merkkejä kohonneesta keuhkovaltimopaineesta, esimerkiksi turvotuksia –sekundaarinen polysytemia (hematokriitti yli 55 %) –oksimetrian avulla todettu ja happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen hypoksemia, joka ei johdu samanaikaisesta uniapneasta –merkittävät neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla –happihoidolla saavutettu toivottu vaste (PaO 2 yli 8,0 kPa) ilman haitalliseksi katsottavaa valtimoveren hiilidioksidiosapaineen nousua. Happihoidon käyttämättömyys tai tupakointi happihoidon aikana on aihe kotihappihoidon lopettamiseen.

33 www.käypähoito.fi Noninvasiivinen ventilaatio (NIV) stabiilissa keuhkoahtaumataudissa NIV hyperkapnisilla potilailla: –ei todennäköisesti vähennä pahenemisvaiheita tai sairaalahoidon tarvetta C –eikä paranna kaasujenvaihtoa, rasituksensietokykyä, elämänlaatua, hengityslihasvoimaa tai unen tehokkuutta C –saattaa vähentää kuolleisuutta C. Yöllistä noninvasiivista ventilaatiota voidaan harkita (joko happihoidon kera tai ilman), jos keuhkoahtaumatauti- potilaalla on adekvaatin hoidon aikana jokin seuraavista: –krooninen hyperkapnia ja toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana tarvitaan noninvasiivista tai invasiivista ventilaatiota tai –voimakas hyperkapnia happihoidon aikana ja oireita yöllisestä hypoventilaatiosta.

34 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito Keuhkojen pienennysleikkauksessa (Lung Volume Reduction Surgery) poistetaan keuhkoista pahimmin tuhoutuneita alueita vaikeaa emfyseemaa sairastavilta. –Volyymireduktiokirurgia ilmeisesti hyödyttää oikein valittuja potilaita B. Keuhkonsiirron ensisijaisena tavoitteena on aina elinajan piteneminen. Keuhkonsiirtoa voidaan joutua harkitsemaan vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavan hoidossa, jos: –muilla hoitokeinoilla ei ole saavutettu suotuisaa vastetta ja –potilaan elinaikaennuste on alle 2 vuotta.

35 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe (1) Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe kuvastaa akuuttia tilannetta, jossa hengitystieoireet äkillisesti vaikeutuvat tavalla, joka ei kuulu normaaliin päivittäiseen vaihteluun. Pahenemisvaiheessa lääkitystä joudutaan väliaikaisesti tehostamaan. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen diagnoosi on kliininen, ja sen merkkejä ovat –lisääntynyt hengenahdistus –yskä –mahdollisesti märkäiset yskökset. Taipumus pahenemisvaiheisiin on yksilöllinen. –Kaikilla potilailla ei esiinny pahenemisvaiheita, mutta osalla pahenemisvaiheita on toistuvasti. –Sairastettu pahenemisvaihe on seuraavan pahenemisvaiheen merkittävin riskitekijä.

36 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe (2) Pahenemisvaiheen arvioinnissa tulee selvittää potilaan –glukokortikoidilla tai antibiootilla hoidettujen pahenemisvaiheiden määrä (onko ollut ≥ 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai ≥ 1 sairaalahoitoon johtanut pahenemisvaihe?) –hengitystieahtauman vaikeusaste (FEV 1 ) ennen pahenemisvaihetta –hengenahdistuksen ja uusien oireiden kesto ja voimakkuus –muut krooniset sairaudet ja liitännäissairaudet –nykyinen lääkitys ja lääkkeenottotekniikka. Pahenemisvaiheen hoidon tavoitteena on –vähentää pahenemisvaiheen haitallisia vaikutuksia potilaaseen –ehkäistä seuraavia pahenemisvaiheita –parantaa potilaan ennustetta.

37 Kaavio 2. Keuhkoahtaumataudin pahenemisen tutkimus- ja hoitoalgoritmi (Jatkuu diassa 38). Tilannetta arvioidaan yksilöllisesti. Algoritmin sähköinen versio löytyy täältä.38täältä Algoritmi jatkuu seuraavassa diassa. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

38 38 Kaavio 2. Keuhkoahtaumataudin pahenemisen tutkimus- ja hoitoalgoritmi. (Kaavion alkuosa diassa 37). Tilannetta arvioidaan yksilöllisesti. Algoritmin sähköinen versio löytyy täältä.37täältä Algoritmin 1. osa edellisessä diassa. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

39 www.käypähoito.fi Happihoito keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa Pahenemisvaiheessa valtimoveren hapenpuute eli hypoksemia on tavallinen löydös. –Selvitä potilaan aikaisempi (pahenemisvaihetta edeltänyt) happeutumistilanne. Lisähappea tulee antaa varovasti tai hallitusti, mutta samalla tulee pyrkiä saturaatiotasoon 88–92 %. Jos lisähappihoidon aloittamisen jälkeen hiilidioksidia (CO 2 ) kertyy merkittävästi, on suositeltavaa aloittaa NIV. Hyperkapniasta johtuen oireilevien − erityisesti tajunnan häiriöistä kärsivien − potilaiden hoidossa on suositeltavaa aloittaa NIV.

40 www.käypähoito.fi Ventilaatiohoito mekaanisilla ventilaattoreilla keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen akuutissa hengityksen vajaatoiminnassa NIV tulee aloittaa mahdollisimman varhain. Standardihoidon ohella ensilinjan interventiona aloitettu NIV –helpottaa hengenahdistusta –korjaa akuuttiin tilanteeseen liittyvää respiraattorista asidoosia (suurentaa pH:ta ja vähentää PaCO 2 :ta) –vähentää intubaation tarvetta –pienentää hoidon epäonnistumisen riskiä –lyhentää sairaalahoidon pituutta ja pienentää kuolleisuutta. Invasiivisen mekaanisen ventilaatiohoidon (hengityslaitehoito intubaatioputken tai henkitorviavanteen kautta) aloittaminen edellyttää aina perusteellista potilaskohtaista harkintaa.

41 www.käypähoito.fi Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito Kun keuhkoahtaumatauti on edennyt pitkälle ja parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole, keskustellaan ennusteesta, hoidon rajoista ja potilaan toiveista. –Hoito on tällöin oirekeskeistä eli palliatiivista. Palliatiivisen hoidon tavoitteena on turvata oirehoito sekä potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Opioidi ilmeisesti lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua B. Happihoito ei yleisesti ottaen lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää, jos potilaalla ei esiinny pitkäaikaisen happihoidon kriteereitä täyttävää hypoksemiaa.

42 www.käypähoito.fi Hoidon porrastus Primaaridiagnostiikka tehdään perus- ja työterveyshuollossa. –Diagnostiikka perustuu anamneesiin (erityisesti tupakointianamneesiin) ja spirometriatutkimukseen. –Tavoitteena ovat varhainen diagnoosi ja onnistunut erotusdiagnostiikka. Erikoissairaanhoidon selvittelyyn kuuluvat –epäselvät tapaukset –erotusdiagnostiset ongelmat –vaikeat tautimuodot –poikkeuksellisen nuorena sairastuneet. Hoito ja seuranta toteutetaan pääosin perusterveyden- huollossa niin, että huomioidaan potilaiden monisairastavuus, ikärakenne ja sairauden yleisyys.

43 www.käypähoito.fi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Terttu Harju, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; OYS:n medisiininen tulosalue, sisätaudit ja keuhkosairaudet Jäsenet: Hannu Kankaanranta, professori, keuhkosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri; Seinäjoen keskussairaala ja Tampereen yliopisto Milla Katajisto, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonlääkäri; Sydän- ja keuhkokeskus HYKS Maritta Kilpeläinen, dosentti, keuhkosairauksien ja keuhkoallergologian erikoislääkäri, vt. Hoyl; TYKS:n keuhkosairauksien vastuualue Lauri Lehtimäki, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, keuhkosairausopin professori (ma); Tampereen yliopisto ja TAYS Jatkuu seuraavassa diassa

44 www.käypähoito.fi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Jäsenet (jatkuu): Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, palliatiivisen lääketieteen professori (vs.); HUS Hyvinkään sairaala, TAYS ja Tampereen yliopisto Witold Mazur, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; Sydän- ja keuhkokeskus HYKS Tuula Meinander, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri; TAYS, Käypä hoito -toimittaja Timo Peisa, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri; Ranuan terveyskeskus Diasarjan asiasisällön päivitys Witold Mazur, asiasisällön tarkastus Terttu Harju ja Tuula Meinander, muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen