Miten tutkin B12-vitamiinin ja foolihapon puutosta

Esitys aiheesta: "Miten tutkin B12-vitamiinin ja foolihapon puutosta"— Esityksen transkriptio:

1 Miten tutkin B12-vitamiinin ja foolihapon puutosta
Miten tutkin B12-vitamiinin ja foolihapon puutosta? Yleislääkäripäivät Helsinki Saila Loikas LT, kliinisen kemian erikoislääkäri TYKSLAB, hematologian toimiala

2 B12-vitamiinin puutteen historiaa
1800-luku: näivetysveritauti, pernisiöösi anemia, kuolemaan johtava anemia 1920-luku: runsas maksansyönti korjaa anemiaa 1930-luku: tarvitaan lihasta peräisin olevaa ulkoista tekijää (B12-vitamiini ) ja mahasta peräisin olevaa sisäistä tekijää 1990-luku: harvinainen, matala kokonais-B12, megaloblastinen anemia

3 B12-vitamiinin puute 2000-luvulla
Yleistä iäkkäillä (prevalenssi yli 10%) Hoitamaton B12-vitamiinin puute johtaa palautumattomiin vaurioihin Hoito on helppo, diagnostiikka vaikeaa Ei yksimielisyyttä määritelmästä Ei ”kultaista standardia” diagnostiikassa Oireiden epäspesifisyys ja ongelmat laboratoriotutkimusten valinnassa ja tulkinnassa johtavat helposti joko diagnoosin viivästymiseen tai ylidiagnostiikkaan

4 B12-vitamiini eli kobalamiini
Rakenne: porfyriinirengas, jonka keskellä kobolttiatomi ja siihen liittyy puriininukleotidi ja orgaaninen sivuketju (deoksiadenosyyli- tai metyyli-, hydroksi- , syano) Bakteerit syntetisoivat Saadaan ravinnosta, eläinkunnan tuotteista. Länsimainen ravinto sisältää n µg/vrk. Päivittäinen tarve 2 µg/vrk

5 B12-vitamiinia vaativat reaktiot
Metyyli- malonaatti Amino- ja rasvahappojen katabolia Kuva modifioitu (Kouri) Nielsen et al., 2012

6 B12-vitamiinin kuljettajaproteiinit
Intrinsic Factor, sisäinen tekijä (IF) synteesi mahan limakalvon parietaalisoluissa B12:n kuljetus ohutsuolesta enterosyyttiin Haptokorriini (HC) suurin osa kokonais-B12:sta haptokorriiniin sitoutunutta B12-varastot? Transkobalamiini (TC) B12:n kuljetus verestä DNA:ta syntetisoiviin soluihin n % kokonais-B12:sta transkoblamiinin sitoutunutta, biologisesti aktiivinen osa B12:sta aktiivisen B12-vitamiinin puoliintumisaika plasmassa lyhyt

7 B12-vitamiinin imeytyminen

8 B12-vitamiinin puutteen etiologia 1
Malabsorptio Pernisiöösi anemia, autoimmuunigastriitti, noin 20% Proteiiniin sitoutuneen B12-vitamiinin malabsorptio, tavall. Hp-gastriitin jälkeen hapon ja pepsiinin eritys alentunut, noin 70% Gastrektomia Ileumin sairaudet tai resektio Haiman vajaatoiminta Lääkkeen indusoima (PPI-lääkkeet, metformiini, ilokaasu) Kongenitaalinen IF-puutos tai dysfunktio Imerslund-Gräsbeckin syndrooma (cubam-reseptorin geneettinen häiriö)

9 B12-vitamiinin puutteen etiologia 2
Biologinen kilpailu B12-vitamiinista Suolen bakteerien liikakasvu Lapamato Ravitsemukselliset syyt, noin 4% Vegaanit Aliravitsemus Heikentynyt vitamiinin hyväksikäyttö Kongenitaalinen transkobalamiinin puutos

10 B12-puutteen oireita ja löydöksiä
Neurologiset perifeerinen polyneuropatia myelopatia (asento- ja vibraatiotunnon häiriöt, klassinen subakuutti kombinoitu degeneraatio, johtaa ataksiaan) autonomisen hermoston häiriöt muistihäiriöt dementia Psykiatriset ärtyneisyys, persoonallisuusmuutokset depressio sekavuus psykoosi Hematologiset makrosytoosi anemia neutropenia (infektioherkkyys) trombosytopenia (mustelmataipumus) megaloblastinen luuydin Intramedullaarinen hemolyysi (P-LD , P-Bil , P-Haptog ) Muut kielikipu, suun limakalvomuutokset infertiliteetti

11 B12-puutteen neurologiset oireet
Neurologiset oireet edeltävät usein vitamiinipuutoksen hematologisia löydöksiä Neurologiset oireet voivat jäädä pysyviksi

12 B12-puutteen diagnostiikka, ongelmia
Keitä tutkitaan? makrosytoosi, anemia? neurologiset oireet? muut oireet? riskiryhmien seulonta? (kaikki yli 65-v?, vegaanit?) Miten tutkitaan? pvk, veren sivelyvalmiste, luuydin? kokonais-B12 (S-B12-vit)? aktiivinen B12? metaboliitit Hcyst ja metyylimalonaatti?

13 Liedon iäkkäät -tutkimus
Yhteistyössä Yleislääketiede, Turun Yliopisto + TYKS-Laboratoriot + Härkätien Terveyskeskus (Sirkka-Liisa Kivelä, Raimo Isoaho, Minna Löppönen, Kerttu Irjala) 65 vuotta täyttäneen väestön kliinisepidemiologinen tutkimus Liedossa 1998 asukkaita , 11% iäkkäitä (>65 vuotta) Toinen aineiston keruu 3/ /1999 Kutsuttu kaikki kunnassa asuvat, vuonna 1933 tai aiemmin syntyneet, n=1596, osallistui 1260 (82%) Tutkittavat kävivät lääkärintarkastuksessa, ja heistä on käytettävissä runsaasti laboratoriotutkimuksia sekä tiedot sairauksista, ruokavaliosta, lääkkeiden ja vitamiinivalmisteiden käytöstä, dementiaseula ja depressiokysely

14 B12-vitamiinin puutteen yleisyys?
B12-vitamiinin puutteen esiintyvyys suomalaisessa yli 65-vuotiaasta väestössä on 12 % Kokonais- B12-vitamiinin pitoisuus oli matala (< 150 pmol/l) 6%:lla. Diagnosoimaton B12-vitamiinin puute on yleistä; 78 %:lla potilaista diagnoosi ei ollut tiedossa. Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Löppönen M, Isoaho R, Kivelä S-L, Pelliniemi T-T. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population based study. Age Ageing Mar;36(2):

15 B12-vitamiinin puutteen riskiryhmät?
Kasvisruokavaliota käyttävät (erityisesti raskaana olevat ja imettävät) Mahdollinen imeytymishäiriö (atrofinen gastriitti, krooniset suolisto-sairaudet, PPI-lääkkeitä tai metformiinia käyttävät, autoimmuunitaudit jne. jne.) Iäkkäät oma tutkimus, 1048 yli 65-vuotiasta miessukupuoli, ikä yli 75-v ja maitotuotteiden välttäminen kaksinkertaistivat B12-puutten todennäköisyyden B12-puutetta ei voinut ennustaa elintapojen, todettujen sairauksien tai käytössä olevien lääkkeiden perusteella Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Löppönen M, Isoaho R, Kivelä S-L, Pelliniemi T-T. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population based study. Age Ageing Mar;36(2):

16 Kun B12:n imeytyminen loppuu...
 serum depletion: aktiivisen B12:n pitoisuus pienenee  cell depletion: B12 soluissa pienenee  biokemiallinen puute: DNA-synteesi vähenee, metaboliitteja kertyy (metyylimalonaatti, homokysteiini)  kliininen puute: anemia, neurologiset oireet, palautumattomat muutokset (kokonais-B12 pienenee)

17 B12-puutteen dg: hematologia?
Perinteisesti hematologinen ongelma, makrosyyttianemia (Hb, MCV) Veren sively: makro-ovalosyytit, yliliuskoittuneet neutrofiilit, luuydin megaloblastinen Intramedullaarinen hemolyysi  P-LD  Folaatin puute aiheuttaa samanlaiset muutokset Neurologiset vauriot usein ennen hematologisia muutoksia! Oma tutkimus: vain 2/97 B12-puutteista olisi löytynyt, jos olisi tutkittu vain makrosyyttianemia-potilaat! Oma tutkimus: anemia tai makrosytoosi eivät ennustaneet B12-puutetta Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Löppönen M, Isoaho R, Kivelä SL, Pelliniemi TT. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population-based study. Age Ageing. 2007;36: Epub 2006 Dec 21. Loikas et al. Clinical signs and symptoms in the aged with low total vitamin B12 concentrations. Submitted.

18 B12-puutteen dg: hematologia
Hb ja MVC normaali Hb ja MCV ei poissulje B12-puutetta makrosytoosin pitää herättää epäily B12-puutteesta Veren sively voi auttaa makrosytoosin erotusdiagnostiikassa Luuydintutkimus ei rutiinisti, voidaan tarvita makrosytoosin erotusdignostiikassa

19 B12-puutteen dg: kokonais-B12?
Tuttu ja halpa tutkimus, helposti saatavilla Sensitiivisyys huono: kokonais-B12 ei kuvasta biologisesti aktiivisen B12:n määrää palautumattomia vaurioita voi tulla jo ennen kuin kokonais-B12 on matala Väärät matalat esim. raskaus, e-pillerit, myelooma, folaatin puute, B12-kantajaproteiininen puutokset Väärät korkeat esim. munuaisten vajaatoiminta, maksasairaudet, krooniset myeloproliferatiiviset sairaudet Pernisiöösi anemia-potilaan IF vasta-aineet korkeina pitoisuuksina voivat aiheuttaa vääriä korkeita B12-tuloksia

20 B12-puutteen dg: kokonais-B12
Alentunut kokonais-B12 (alle viitealarajan, noin <150 pmol/L) oireisella potilaalla oikeuttaa B12-hoidon Normaali kokonais-B12 (>250 pmol/l) poissulkee B12-puutteen ???? Jos kokonais-B12 on , tarvitaan jatkotutkimuksia B12-puutteen poissulkemiseksi tai varmistamiseksi näitä potilaita on noin kolmannes kaikista

21 B12-puutteen dg: homokysteiini?
B12-vitamiinin puutteessa Hcyst:n remetylaatio metioniiniksi estyy  P-Hcyst  Herkkä, mutta epäspesifinen näytteen otto ja käsittely folaatin puute munuaisten vajaatoiminta autoimmuunitaudit, syövät… elintavat (kahvi, tupakka…) lääkkeet Hyperhomokysteinemia, kansainvälinen suositus aikuiset >15 umol/l yli 65-v >20 umol/l

22 B12-puutteen dg: metyylimalonaatti?
B12-vitamiinin puutteessa metyylimalonaatin muuttuminen suc-CoA:ksi estyy  S-metyylimalonaatti  Herkkä ja spesifinen Munuaisten vajaatoiminta nostaa Ei hyvää rutiinikäyttöön soveltuvaa menetelmää: GC/MS (vaikea&hidas  kallis) Ei tehdä Suomessa, ulkomailta hankittuna tuloksen saa n. kahdessa viikossa

23 Aktiivinen B12-vitamiini
Transkobalamiini-nimiseen kuljettajaproteiiniin sitoutunut B12-vitamiini, n % kokonais-B12:sta Biologisesti aktiivinen osa B12:sta, B12:n kuljetus verestä DNA:ta syntetisoiviin soluihin Varhaisin B12-vitamiinin puutteen osoittaja?

24 Aktiivinen B12-vitamiini
Monia määritysmenetelmiä kuvattu jo lähes 30 vuotta sitten, ensimmäinen immunologinen v 2000 (HoloTC RIA, Axis Shield) Nyt automatisoidut immunologiset menetelmät (MEIA ja CMIA) mikropartikkeli-entsyymi-immunomääritys, MEIA Abbott AxSYM immunokemiluminometrinen, CMIA (Chemiluminescent Microparticle Immuno Assay) Abbott ARCHITECT mikropartikkeleissa B12-TC-spesifinen vasta-aine, detektio TC-vasta-aineella Tutkimus ollut Suomessa rutiinikäytössä helmikuusta 2005 Tällä hetkellä ainakin 5 laboratoriota Suomessa tekee, kaikkien saatavilla!

25 Architect aktiivisen B12-vitamiinin (S-B12-TC2) määritys
Active-B12 specific MAb (mouse, monocl.) immobilised on paramagnetic microparticle. Sample B12 bound to transcobalamin (red) and haptocorrin (magenta). VAIN aktiivinen B12 sitoutuu kiinteään faasiin B12 + Anti-TC:acridinium conjugate (mouse, moncl.) is added. Conjugate binds to TC bound to solid phase. Unbound conjugate is removed. Rate of chemiluminescence is directly proportional to [Active-B12] in sample. + WASH basic pH + peroxide light acridinium WASH Timo Kouri

26 Aktiivinen B12-vitamiini
Kuntaliiton tutkimusnumero 1142 Tutkimuslyhenne S-B12-TC2 Pitkiä tutkimusnimikkeitä käytetään eri laboratorioissa vielä vaihtelevsti: S-aktiivinen B12-vitamiini tai S- B12-vitamiini, transkobalamiini II:een sitoutunut. Kansainvälisessä kirjallisuudessa käytössä on pääasiassa nimi holotranskobalamiini.

27 Aktiivisen B12-vitamiinin käyttökelpoisuus B12-puutteessa
Viite Aineisto Tulos Herzlich & Herbert Lab Invest 1988 N=28: B12-puute 5, PA 7, kontr 16 HoloTC matala B12-puutteessa. + Lindgren et al. Eur J Clin Invest 1999 N=101 HoloTC:lla parempi korrelaatio B12-malabsorptioon kuin B12:lla Nexø et al. Clin Chem 2002 N=88 B12/placebo HoloTC on varhainen B12-puutteen markkeri Lloyd-Wright et al. Clin Chem 2003 N=172 vegaanimiestä HoloTC voi korvata B12+ metaboliittimääritykset Nilsson et al. Clin Chem Lab Med. 2004 N=209 psykogeriatrista potilasta ja 48 kontrollia Matala HoloTC ei ole spesifinen B12-puutteelle - Chen et al. Am J Clin Nutr. 2005 29 PA –potilasta ja 33 kontrollia Metabolinen B12-status on pääasiallinen holoTC-pitoisuuden determinantti. HoloTC ei ole käyttökelpoinen B12-malabsorption mittarina. Hvas & Nexø J Intern Med 2005 N=140 MMA , B12/placebo injektiot HoloTC lupaava varhaisen B12-puutteen testi.

28 Aktiivisen B12:n ja kokonais-B12:n vertailu, julkaistut (ROC) analyysit. + Aktiivinen B12 parempi kuin kokonais-B12 = Aktiivisella ja kokonais-B12:lla ei eroa Viite N Aineisto B12-puutteen määritelmä Johtopäätös Herrmann ja Obeid Eur J Clin Invest 2013 1034 B12-pyynnöt , ikä 25 – 83 v MMA > 0,30 μmol/l + Heil ym. Ann Clin Biochem 2012 360 B12-pyynnöt, ikä ka 59, (19 – 100) MMA > 0,45 μmol/l Valente ym. Clin Chem 2011 700 Iäkkäät, ka 81(69 – 92) Punasolujen B12-vitamiini 33 pmol/l Schremp ym. J Neurol 2011 851 Neuropsyk. potilaat, ikä 66 (18 – 98) MMA > 0,40 μmol/l = Clarke ym. Clin Chem 2007 2403 Iäkkäät, ikä 79 (75 – 83) MMA > 0,45 ja >0,75 μmol/l Obeid ja Herrmann Clin Chem Lab Med 2007 1018 B12-pyynnöt, ikä ka 58 Miller ym. Clin Chem2006 607 Iäkkäät, ikä 70 (60 – 101) MMA > 0.35 μmol/l ja Hcyst > 13 μmol/l Hvas ja Nexo J Intern Med 2005 806 B12-puutteen epäily, ikä 72 (19 – 102) MMA > 0.75 μmol/l ja Hcyst > 15 μmol/l Lloyd-Wright ym. Clin Chem 2003 195 Vegaanimiehiä ja kontr ikä (18 – 78) MMA >0.75 μmol/l ja Hcyst > 15 μmol/l Herrmann ym. Clin Chem Lab Med 2003 204 Kasvissyöjiä ja kontr, ikä ka 40/46 (21 – 73) MMA >0,27 μmol/l

29 Harmaa dg-alue 22-76 pmol/l
B12-vitamiinimääritysten tarkkuus, kun verrataan metyylimalonaattiin (S-MetMal > 300 nmol/l) aktiivinen B12 AxCYM Harmaa dg-alue pmol/l katkoviiva = kokonais-B12-vitamiini yhtenäinen viiva = aktiivinen B12-vitamiini Se 90%, Sp 27% AUC = 0.71 Se 72%, Sp 54% Se 21%, Sp 90% Herrmann W ja Obeid R, Eur J Clin Invest 2013; 43: 231-7 Timo Kouri

30 S-B12-Vit vs. S-B12-TC2 potilailla, saman päivän tutkimukset (n=300)
+/- 15 pmol/l S –B12-Vit 540 pmol/l 250 pmol/l 140 pmol/l Timo Kouri S –B12-TC2 35 pmol/l

31 Suositus B12-vitamiinin puutteen toteamiseksi HUSLAB 4. 4
Suositus B12-vitamiinin puutteen toteamiseksi HUSLAB HUSLAB: Kouri T, Paju A, Alitalo R, HUS hematologia: Ebeling F Aktiivisen B12-vitamiinin määritystä (S –B12-TC2) suositellaan ensisijaiseksi B12-vitamiinin puutteen tutkimukseksi Jos S-B12-TC2-pitoisuus on alle 20 pmol/l, hoitopäätös voidaan tehdä Jos S-B12-TC2-pitoisuus on yli 50 pmol/l, ei puutetta Väliin jäävällä harmaalla alueella B12-hoitokoe tai homokysteiini (P –Hcyst) tai metyylimalonaatti (S -MetMal). Metaboliittien suurentunut pitoisuus viittaa B12-puutteeseen. tai kontrolloi aktiivinen B12 n. 2-3 kk kuluttua

32 B12-puutteen laboratoriotutkimukset ja munuaisten vajaatoiminta
Sekä B12-vitamiinin puute että munuaisten vajaatoiminta lisääntyvät iän myötä Lieväkin munuaisten vajaatoiminta nostaa homokysteiinin ja metyylimalonaatin pitoisuuksia Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa kokonais-B12 ja aktiivinen B12 saattavat suurentua Oma tutkimus, 1011 yli 65-v: munuaismarkkerit kystatiini C ja krea korreloivat voimakkaasti tHcy:n ja MMA:n kanssa, mutta eivät kokonais-B12:n tai aktiivisen B12:n kanssa Loikas S et al. Renal impairment compromises the use of total homocysteine and methylmalonic acid but not total vitamin B(12) and holotranscobalamin in screening for vitamin B(12) deficiency in the aged. Clin Chem Lab Med. 2007;45(2):

33 Folaatti saadaan ravinnosta, maksa, hiiva, vihreät kasvikset, täysjyvävilja, maitotuotteet länsimainen ruokavalio sisältää noin 250 µg/vrk. Folaatti tuhoutuu helposti kuumennettaessa. minimitarve on noin 50 µg päivässä ja suositeltu ravinnon päivittäinen määrä on noin 3 µg/painokilo. tarve lisääntyy raskauden (päivittäinen tarve noin 500 µg) ja imetyksen (päivittäinen tarve noin 350 µg) aikana. imeytyy ohutsuolen alkuosassa, siirtyy plasmasta kudoksiin spesifisen reseptorin välityksellä. Solunsisäinen folaatti on mobilisoitavissa ainoastaan maksasta. Maksan folaatin käyttöönotto tapahtuu enterohepaattisen kierron kautta. Varastot riittävät vain noin 3–4 kuukauden tarpeeseen. erittyy virtsan, hien ja ihon hilseilyn mukana.

34 Folaatin puutteen etiologia
riittämätön saanti yksipuolisen ravinnon seurauksena aliravitsemus, psyykkiset sairaudet, alkoholismi imeytymishäiriö keliakia, Crohnin tauti, laajat suoliston resektiot lisääntynyt tarve raskaus, imetys, nopeutunut solunjakautuminen: krooniset hemolyyttiset anemiat, pahanlaatuiset veritaudit, syöpätaudit tai tulehdukselliset sairaudet vähentynyt varastoituminen aktiivinen maksasairaus, sydämen vajaatoiminta lisääntynyt eritys virtsaan: aktiivinen maksasairaus, sydämen vajaatoiminta ihon hilseilevät sairaudet megaloblastinen tila voi kehittyä nopeasti, koska elimistön folaattivarastot ovat pienet

35 Folaatin puute alkoholisteilla
usean eri mekanismin samanaikainen vaikutus riittämätön saanti ravinnosta vähentynyt imeytyminen enterohepaattisen kierron estyminen lisääntynyt erittyminen virtsaan

36 Lääkkeiden aiheuttama foolihapon puute
dihydrofoolihapporeduktaasin esto Metotreksaatti (haittavaikutuksia vähennetään antamalla foolihapon aktiivista metaboliittia, foliinihappoa) Trimetopriimi suurina annoksina tai jos potilaan folaattivarastot ovat pienet Triamtereeni suurina annoksina i voi aiheuttaa vaikeana trombosytopeniana ilmenevän megaloblastisen tilan etenkin sydämen vajatoimintaa sairastaville vanhuksille, joilla on muitakin folaatin puutteelle altistavia muutoksia. epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, fenytoiini, lamotrigiini, primidoni, valproiinihappo ja fenobarbitaali) voivat aiheuttaa folaatin imeytymisen vähentymistä tai maksan entsyymi-induktion kautta folaatin aineenvaihdunnan lisääntymistä

37 Folaatin puutteen laboratoriotutkimukset
Seerumin folaatti (fS-Folaat) pieneneminen on varhaisin muutos folaatin puutteessa, mutta ei aina merkitse folaattivarastojen folaattipitoisuuden vähyyttä laskee jo muutamissa päivissä tilapäisen niukasti foolihappoa sisältävän ruokavalion jälkeen Punasolujen folaatti (fE-Folaat) kuvastaa elimistön folaattivarastojen määrää paremmin hidas muuttuja, koska folaatti kertyy punasoluun sen syntyessä ja punasolun pitkän eliniän takia heijastaa folaattitasapainoa useamman kuukauden ajalta ennen näytteenottoa. Jos folaatin puute kehittyy nopeasti esimerkiksi raskauden tai parenteraalisen ravitsemuksen aikana, voi punasolujen folaattipitoisuus olla viitealueella elimistön folaatin puutteesta huolimatta.

38 Folaatin puutteen laboratoriotutkimukset
Koska folaatin kertyminen punasoluihin on B12-vitamiinista riippuvaa, voi punasolujen folaattipitoisuus olla matala (ja plasman folaattipitoisuus korkea) B12-vitamiinin puutteessa Väärä normaali seerumin folaattipitoisuus intravaskulaarinen hemolyysi puutteellinen ruokavalio on korjaantunut muutamia päiviä ennen näytteenottoa Väärä normaali punasolujen folaattipitoisuus punasolusiirtojen jälkeen voimakkaassa retikulosytoosissa (retikulosyyttien folaattipitoisuus on korkeampi kuin kypsien punasolujen)

39 Yhteenveto B12-vitamiinin puutteen laboratoriotutkimus on aktiivinen B12-vitamiini Hoito, jos alle 20 pmol/l Kontrolli, hoitokoe tai Hcyst, jos pmol/l Folaatin puutteen laboratoriotutkimus on punasolujen folaatti Hoito, jos alle viitealarajan